二 、 各 项 临 床 技 能 操 作 的 具 体 内 容 内 科病 历 书 写 的 基 本 要 求1 、内容应真实、及时和完整
内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断
2 、格式要规范，描述要精练，用词要恰当
病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称药物名称等可以使用外文；患者诉及的既往疾病名称和手术名称应加引号；各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“／”或“－”；每张记录纸均须完整填写楣栏及页码；双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字书写；各项记录应注明年、月、日，如2003年7月6日下午3点8分，可记成2003-07-06，15：08；若书写出现错字或错句，应在错字或错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；病历书写应当使用蓝黑墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写
3 、遵守病历规范管理制度
实习医师、试用期医师书写的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间
实习医师书写的完整病历仅供实习时练习和培训使用，不能作为患者诊疗和法律仲裁的依据1完 整 病 历 书 写 的 格 式 与 内 容姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 职业： 婚 姻： 民 族：住址 电话入院日期： 病史陈述者： 可靠程度：主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
主诉多于一项则按时间发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间
主诉要简明精练，不超过1 ～2 句，20字左右
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗
现病史：现病史是指患者患病后的全过程，包括疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写
