河南省病历书写基本法律规范实施细则(试行)第一章 病历得定义与基本要求第一节 病历得定义与类型第一条 病历就是医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与。第二条 病历得类型(一)按种类分：门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历与住院病历。(二）按时间分：运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。第二节 病历书写得基本要求第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、法律规范得原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清楚、语句通顺、标点符号正确。第四条 医务人员必须根据规定得格式内容,在规定时限内完成病历。第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色得墨水。修改病历用红色墨水，需复写得病历资料可用蓝或黑色油水得圆珠笔。第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部格外,所有医疗文书一律使用Ａ 4 大小得纸张。第七条 书写病历应使用中文与通用得外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,假如修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写得病历。(一）主治医师及以上职称得医师审查、修改下级医务人员书写得病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。批阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代她人签名。实习、试用期医务人员书写得病历，须经本医疗机构注册得医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间。(一）日期采纳年、月、日得格式,如 201 ０年 7 月 1 日;或在日期得右下角用小圆点隔开，写成 2 ０ 10、7、1。长期医嘱与临时医嘱中开具得日期,使用日在上、月在下得格式,如 7 月 1 日书写为 1/７。(二)病历中所有时间一律采纳 24 小时制,小时与分钟各占 2 位数,如 8 点 30 分书写为08:30。第十二条 入院...
