电子病历书写要求规范

电子病历书写法律规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》与“浪潮 HIS"医师工作站模块得设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写法律规范、一、 病历纸法律规范纸张尺寸:Ａ 4 页面设置:⑴ 页边距:上:３ cm 下:２、5 ｃ m 左:1.５ cm 右:1、５ ｃ m ⑵ 装订位置:左 装订线:1cm⑶ 页眉:1、5 cm 页脚:2.0 c ｍ正文字体及字号:仿宋,４号,行间距:1.5 倍行距。标题名称: “入院病历"、“入院记录"、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距 1.5 倍行距,字间空 2 字节、眉栏(姓名,科别,床号,住院号,I Ｄ号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉"、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24 磅。首行缩进 2。页脚:“济南军区 91 医院病案纸"左对齐,“第 页"右对齐:宋体,5 号字。二、 病历首页患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交。三. 入院病历(1) 一般项目 姓 名 单 位 性 别 联 系 人 年 龄 入 院 时 间 年 月 日 时 分民 族 采 史 时 间 年 月 日 时 分婚 否 记 录 时 间 年 月 日 时 分住 址 陈 述 者 籍 贯 可 靠 性 以上各项均应逐项仔细填写,各项不得为空。注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。 (２) 主诉 主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热 6 天,全身红色斑丘疹 3 天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛 1 年,柏油样黑便 1 天”;“尿频、尿急 3 小时”。 (3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、进展、变化得过程;按系统询问伴随得症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断、在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。(4) 过去史一般健康状况:健康或虚弱、急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生得传染病记载于此项中,以备参考。曾否预防接种:其种类及最...