2025 困难性腹腔镜胆囊切除术的手术技巧和策略(全文)摘要腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要术式和金标准，但疾病在不 同病理阶段时腹腔镜胆囊切除手术难度有极大差异。如何在达到治疗目的 同时降低手术难度，在风险可控的前提下完成手术，需要术者掌握一定的 手术技巧以及审慎地选择手术策略。笔者通过查阅文献和总结手术经验， 阐述了困难性腹腔镜胆囊切除术的手术技巧和策略选择，希望有益于腹腔 镜胆囊切除的安全应用。随着腹腔镜技术的普及和微创外科理念的推动，腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊良性疾病的主要术式 和金标准［1L 但不同病理阶段 LC 的手术难度有极大的差异，一些解剖 困难的病例常令高年资术者感到棘手。如何在既达到治疗目的同时又降低 手术难度，在风险可控的前提下完成手术，需要审慎地选择手术策略。笔 者通过查阅文献和总结手术经验，阐述了困难性胆囊切除术的手术技巧和 策略选择，希望有益于 LC 的安全应用。这些策略同样适用于开放性手术。一、LC 手术适应证的变化在 LC 应用的早期，胆囊炎急性期作为相对禁忌证［2］，主要是因为出血 风险大，出血导致视野变暗、解剖关系难以辨认、标清图像的分辨率不足及腹腔镜下缝合技术限制等原因。其实质是难以控制的出血和胆道损伤(bile duct injuryBDI)的风险，这两项并发症都会导致中转开放手术或二次手术［3, 4］。近些年来，科学技术的进步推动了手术各环节设备的升级和技术革新。腹 腔镜设备的进步包括高流量气腹机、高清分辨率显像、3D 视野等；电外 科设备的进展包括能量平台、超声刀等；缝合材料的进展如倒刺线等。这 些都为外科医生手术的技能提高提供了有力的支撑，胆囊炎急性期已不再 是手术禁忌，有相当部分的患者获得了良好的手术疗效［5］。但就像 LC 开展初期出现的 BDI 发生率快速上升一样，困难胆囊的解剖仍旧伴随着出 血和 BDI 发生率的居高不下［6, 7］。出血是导致中转开腹的主要原因，而 BDI 是严重影响患者生活质量和伴随高致死率的并发症，因此认识出血和 BDI 的发生机制，制定合理的手术策略，提高手术技巧是 LC 安全实施的 关键［8］。二、困难胆囊解剖“胆囊区域”是 LC 涉及的范围，包括胆囊三角和胆囊床。胆囊三角可以看 作是“胆囊系膜”，其内有胆囊动脉走行，前后均有腹膜覆盖。胆囊系膜具 有一定活动度，可以分别从前方和后方观察，也就是“胆囊前三...
