河北省老师资格申请人员体检表(合用于申请幼稚园老师资格人员)姓名性别年龄婚否民族一寸免冠近 照籍贯联络电话身份证号 码既往病史心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 性病 皮肤病（ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）五官科裸眼视力右矫正视力右矫正后视力右医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈 其他内科营养状况医师意见签字血压心脏呼吸腹部神经 其他妇科检查医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论 负责医师签字检验医院意 见体检医院公章年 月 日注：1、申请人员须到老师资格认定机构指定旳医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查实行阴道口取样，不进行侵入性检查)河北省老师资格申请人员体检表(合用于申请中小学老师资格人员)姓名性别年龄婚否民族一寸免冠近 照籍贯联络电话身份证号 码既往病史心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）裸眼右矫正右矫正后右五官科视力视力视力医师意见签字左左左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高 公分体重医师意见签字淋巴脊柱四肢关节皮肤头颈 其他内营养状况医师意见血压心脏科签字呼吸腹部神经 其他心电图医师签字胸部透视医师签字肝功能转氨酶医师签字其他体检结论 负责医师签字检验医院意 见体检医院公章年 月 日注：1、申请人员须到老师资格认定机构指定旳医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
