附件 4湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品（2025 版）一、慢性再生障碍性贫血序号药品名称剂型用法用量治疔疗程药品费用 限额报销比例医保支付 限额限制性条件1环孢素服常释剂型每日 2 次，每次 75-125mg长期12 元阴70%840一 ,、慢性乙型肝炎：连续使用 6 个月无效时停药，连续使用不超过 12 /7 月1聚乙二醇干扰素 a-2b注射液0.5ml :180ug135g（50 万 U ） /0. 5ml 支 （预充式）；每周一针长期21 元/月70%1470限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用 6 个 月无效时停药，连续使用不超过 12 个月三、强直性脊柱炎1重组人 II 型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白注射液25mg/支，每次 1 支，2 次/W。长期25 元/月70%1750限 诊 断 明 确 的 类 风 湿 关 节 炎 经 传 统 DMARDs 治疗 3-6 个月疾病活动度下 降低于 50%者；诊断明确的强直性脊 柱炎（不含 放 射 学 前 期 中 轴 性 脊 柱 关 节炎）NSAIDs 充分治疗 3 个月疾病活 动度下降低于 50%者；并需风湿病专科 医师处方。限成人重度斑块状银屑病。四、子宫内膜异位（术后 6 个月内）1亮丙瑞林微球注射剂1 支阴皮下注射，成人每 4 周1 次，每次 3 75mg12 元/月70%8402曲普瑞林注射剂1 支阴皮下注射，每四周注 射一次本品 3 75 毫克3戈舍瑞林缓释植入剂1 支阴皮下注射，成人每 28 天1 次，每次 3 6mg4地诺孕素片片剂每日一片五、艾滋病1恩曲他滨替诺福韦服常释剂型与其他抗反转录病毒 药物联用，一日一次， 一次一片需长期服用250 元/月70%175限艾滋病病毒感染—248-
