2025 腹腔镜肝切除术下腔静脉解剖中的意外及处理（全文）摘要腹腔镜肝切除术正在迅速推广普及，这一过程中质量与风险控制尤为重要。 术中出血是腹腔镜肝脏手术面临的首要问题，涉及下腔静脉及毗邻肝静脉 的损伤或出血往往十分凶险，值得警惕。术前基于个体化病情对涉及下腔 静脉解剖及出血风险的预判，选择合理的手术方式、入路及适当的预防措 施，是安全实施下腔静脉区域解剖、防止出血的前提。手术当中充分利用 腹腔镜足侧视野优势，以肝后下腔静脉前间隙无血管区作为入路核心，按 照“由足侧向头侧，由浅入深，稳步推动”的原则以减少意外的发生。一旦 发生大出血，手术野的良好显露，冷静、适宜的止血措施，精湛的术者技 艺和熟练的团队配合非常重要；慌乱、盲目的止血可能会招致更为严重的 出血或其他致命性并发症，应予避开。气体栓塞虽不常见，但可能后果严 重，应时刻警惕其发生的可能性。近年来，得益于出血控制技术与器械设备的进步，腹腔镜肝切除技术日臻 成熟并正在进入推广普及阶段。在国内大的肝脏中心，腹腔镜肝切除术在 总体肝脏手术中的占比已经达到甚至＞80%。当前腹腔镜肝手术几乎涉及 肝脏所有部位和结构，考虑到不同层次医疗机构的差异性以及学习曲线的 影响，这一技术在推广普及过程中的风险控制值得重视。术中出血是肝脏 手术必须面对的重要问题，涉及下腔静脉及毗邻肝静脉的损伤或出血往往 十分凶险，常使术者面临严峻挑战。本文将结合笔者经验，就腹腔镜肝切除术下腔静脉解剖中的意外及处理作一论述。1肝段下腔静脉的解剖特点下腔静脉在肝脏后方上行经膈肌进入胸腔汇入心脏，肝后段腔静脉绝大部 分被肝脏尾叶（S1 段）呈“”型半环状包绕，下方起始于肝门横沟后上缘 和尾状叶前上缘，上方靠近近心端有 1~2 cm 被肝左右叶从前方包裹［1］, 是 3 支肝静脉的汇合部，即第二肝门。第二肝门在形态学上较为固定，肝 右静脉、肝中静脉和肝左静脉在此处汇入下腔静脉，大多数病人肝中、肝 左静脉可形成共干（约占 61% ），部分病人3 支肝静脉独立汇入下腔（约 39% ）［2］。此外在第二肝门处还会有膈下静脉汇入肝右静脉或者直接汇 入下腔静脉。在解剖下腔静脉根部时需要意识到上述变异情况存在。静脉窝下半段肝短静脉汇入的区域被称为第三肝门，该处解剖形 态较为多变，主要包括右后中静脉、右后下静脉、尾状叶静脉及部分来自 右背侧段的肝短静脉［3］。肝短静脉的数量、分布位置以及管径大小...
