PBL教学案例首次病程记录格式

2025-11-03 ２ 0:4 ６ 首次病程记录 一、病例特点: 1。患者陈来虎,男,48 岁,已婚,工人,汉族,江西省上饶市鄱阳县人,因“反复发热伴咳嗽、头晕、乏力 2 月余”入院。 2.患者于 2 月余前开始出现反复发热,发现“血三系”减少、白蛋白下降、甘油三酯升高;抗感染后后无明显好转。9 月 2 ５日来我院呼吸科住院治疗,经我科会诊后考虑为噬血细胞综合征转入我科。予以足叶乙苷 0。１ g qd ｄ 1—2＋地塞米松１ 5mg qd 治疗噬血细胞综合征,经骨髓穿刺活检、淋巴结活检等明确诊断为“AL Ｋ(-)间变大Ｂ细胞淋巴瘤(IV 期 B 组,I Ｐ I4 分)、噬血细胞综合症”、于 2025－1 ０－13 予 CH ＯPE 方案化疗 1 周期,化疗过程顺利,化疗后继发 IV°骨髓抑制、肺部感染、口腔念珠菌感染,予抗感染、输血、升白细胞治疗,经过治疗后好转出院、1 周前患者出现发热,于我院再次住院１天,抗感染后略有好转,4 天前患者自动要求出院后前往浙一医院治疗,期间持续发热,体温最高３ 8、５℃,予邦达抗感染,米卡芬净真菌预防,地塞米松１０ mg 静滴治疗、现患者仍有发热,体温高于 38.５℃,自感双下肢酸胀,剑突下痛苦,无咳嗽咳痰,无胸闷气急,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无抽搐等,至我院急诊,为进一步诊治,急诊拟诊“A Ｌ K(-)间变大 B细胞淋巴瘤(IV 期Ｂ组,I Ｐ I4 分)、噬血细胞综合症"收治入院。 3.查体:T:37。7℃,P:114 次／分,R:2 ０次/分,BP:1 ０ 0/73m ｍ Hg。神志清,精神软,颈软,颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结,质韧,活动度可,有压痛,皮肤未见瘀斑瘀点,巩膜轻度黄染;肺部呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心律齐,各瓣膜区未及明显病理性杂音;腹平软,无明显压痛及反跳痛,肝肋下平脐,质中等,触及面光滑,触痛(+),肝脏叩击痛(+);脾脏肋下 4 指,质中等,触及面光滑,未触及肿块;肾区叩击痛无,移动性浊音阴性,肠鸣音 3-4 次/分;双下肢无肿胀,病理征未引出。 4.辅助检查:201 ７/11／３ 查细胞计数及形态分析＋血沉(微量管法)+超敏Ｃ反应蛋白+血常规+网织红细胞:白细 1.６ 4×10^9/L,中性粒细胞百分数 91、5％,红细胞计数１、７ 7×１０＾12/L,血红蛋白53g／L,平均红细胞体积 94.1fl,平均血红蛋白量２ 9。８ｐ g,平均血红蛋白浓度 3 １ 7 ｇ/L,血小板计数35×10^9／L,高敏 C 反应蛋白 16。５４ mg/L,网织红细胞１.９６%2025／1 １/3 查生化(急诊):钾(干片法)4.21mmol/L,钠(干片法)13 ２、10 ｍ mol/L,钙(干片法)1....