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《放射性药品使用许可证》注销申请表

《放射性药品使用许可证》注销申请表_第1页
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《放射性药品使用许可证》注销申请表医疗单位名称统一社会信用代码法定代表人注册地址《放射性药品使用 许可证》编号使用放药科(室)名称科室地址科室负责人使用放药类别注销理由:联系人手机号声明:本单位保证,本次申请遵守国家法律法规规章和有关规定向你局提交 的所有资料均真实、合法、有效。如有不实之处,本单位愿负相应的法律责任,并 承担由此产生的一切后果。法定代表人签字(盖公章):年月日注:填写内容应与持有的《放射性药品使用许可证》内容一致。

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