中医门诊病历--范例1-10

中医门诊病历__范例 1-10[1](3 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。范例一主诉：咳嗽 3 天。病史：患者 3 天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶 10 防风 10 杏仁 10 桔梗 10 藿香 10 苍术 10 厚朴 10 甘草 10大火 3 碗水煎 15 分钟 分 3 次温服范例二姓名 XXX 性别 X 年龄 XX 岁 1991-1-3 上腹部隐痛 1 年，伴头昏、1 次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后 2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20 分钟，服后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，汗出，解黑色糊状大便约 150g，即来院求诊。脉细数，偏淡，。 体检 神志清楚，血压 18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下 1cm，脾未触及，无压痛。检验 血红蛋白 88g/L，粪隐血试验+++。辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有，病久脉络受损，及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则，心悸汗出。处理：1.测血压、脉搏 1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：① 0.5 qid 6g bid② 3.5%500ml 静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液 500ml+0.15g,静脉滴入注射液 10mg 肌注，bid4.待床入院初步诊断1.（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（）2.急性，范例三陈×× 男，14 岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体痛苦。经小儿科治疗 2~3 日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过 40 度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至 38.5 度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至 36.8 度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大...