普通临床科室(内、外、妇、儿)护理病历(一)入院护理评估单(一)姓名 卢永贵 性别 男 年龄 60 床位号 11 病历号 399559 民族 汉 国 藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2 ０ 1 ５ / １ 0 ／ 15 入院诊断 贲门占位 医疗费用支付方式：□医保□自费联系人： 姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 患者类型：□普通 □产科□儿科 入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其她 卫生处置:□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源:□病人□ 家属□ 其她入院介绍:□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其她生命体征:Ｔ□口□耳□腋 ３ 7 ℃ P ８８ 次/分Ｈ R 88 次/分 R 16 次/分 B Ｐ 140/ ６ 8 mmHg S ＰＯ２ 99 % 体重 ６０ Ｋ g 身高 １７０ cm 心理社会精神评估:平静/合作口就是□否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识:□完全认识 □部分认识 □不认识 就是否接受医护计划健康指导:□否 □就是 □部分接受 情绪(病人自诉、外在表现): 焦虑 住院顾虑：□无□有(经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其她 )近期个人重大事件:□无 □有(结婚/离婚／丧偶/其她 沟通方式:口语言 口文字 口手势 表达与理解能力:口良好 口差 与人沟通:口良好 口差吸烟：口不吸 口吸(每日 支,已吸 年） 口已戒( 年)饮酒:不饮口 偶饮口 大量口 (每日 两 酒) 口已戒( 年）药物依赖/药隐:口无 口有 吸毒:口无 口有 过敏史:无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 )曾患疾病 曾做过手术 家属态度:□关怀 □ 不关怀 □过于关怀 □ 无人照顾 压疮:Brad ｅ n 评分□ ２２分 B ｒａ de ｎ Q 评分□ ２７分 A ＤＬ评分□ 1 ０ 0 分 坠床/跌倒评分□0 分 坠床／跌倒告知书□ 痛苦:评分□ 0 分(部位 性质 持续时间 间隔时间 其她： 神经系统：意识:口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化:□无□有□失定向力□肌力分级 5 级呼吸系统: 咽充血:□无□有 咽痛:□无□有 咳嗽:□无□有 咳痰:□无□有□哮鸣音□啰音心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差泌尿系统评估:排尿:□正常 尿频:□无□有 尿急:□无□有 尿痛:□无□有 □失禁 其她 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色...
