附件 1产房分娩安全核查表姓名：病案号： 年龄： 孕周：临产时间： 单胎 多胎 初产妇经产妇确定临产准备接产分娩后 2 小时一、病史信息1. 急产史是否2. 产后出血史是否3. 子宫瘢痕是否4. 妊娠合并症及并发症是否5. 是否有其他特别情况（主诉、病史、化验、胎儿）1. 产妇及胎儿异常征象是，呼叫帮助否2. 是否需要儿科医生是，已联系否确认床旁已有必需用品并为分娩做好准备一、对于产妇1. 缩宫素 10U 抽吸入注射器是否2. 开放静脉是否3. 是否需要同时其他宫缩剂备用是否二、对于新生儿，以下物品已检查功能状态复苏球囊面罩负压吸引器辐射台功能状态良好是否新生儿采血气针是否新生儿脉氧饱和仪是否三、台下医护人员已到位是否四、分娩结束，清点物品无误是否分娩前纱布块术中增加纱布块分娩后纱布块操作者/清点人双签字核查人及时间：医生助产士1. 产妇异常生命体征是，呼叫帮助否2. 产妇是否有异常阴道出血（检查前 需评估膀胱充盈程度）是，呼叫帮助否一、产妇是否需要1. 是否需要抗菌药物是，给予抗菌药物否2. 是否需要硫酸镁及降压治疗是，给予硫酸镁是，给予降压药物否二、新生儿是否需要1. 转儿科是否2. 在产科进行特别的护理和监测是，已准备好否三、开始母乳喂养及母婴皮肤接触（如果产妇及新生儿状况良好）是否四、助产士进行交接之外，有无特别情况需要医生进行交接是否核查人及时间：医生助产士6. 是否有特别用药是否7. 是否有药物过敏史是否二、孕妇治疗1. 是否已使用糖皮质激素促胎肺成熟是否不需使用2. 是否需要抗菌药物是否3. 是否需要提前备血是否4. 是否需要硫酸镁及降压治疗是，给予硫酸镁是，给予降压药物否三、胎儿监护分类 I 类类类四、是否已告知孕妇及家属在分娩期间 出现特别征象时，及时寻求帮助是否核查人及时间：医生助产士附件 2产房分娩安全核查表使用说明一、产房分娩安全核查是指通过制度化、流程化的核查 方式，提醒医务人员关注每一例分娩产妇的高危因素， 不遗漏关键的医疗和护理的措施，确保孕产妇及新生儿 的分娩安全。二、各级各类医疗机构应当根据《产房分娩安全核查表》 的时间段和内容对本机构所有经阴道试产的产妇逐项进 行核查。三、《产房分娩安全核查表》使用时间为确定临产至分娩 后 2 小时，需根据产程进展动态评估，由医生及助产士 确认并签名。四、《产房分娩安全核查表》应当作为医疗文书纳入病历 进行管理。五、医疗机构应当加强对本机构《产房分娩安全核查表》 应用情况的监督与管理，及时发现问题，持续改进。
