优化医院医保结算流程的PDCA(5 页)Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。优化医院医保结算流程的 PDCA 随着医保覆盖面的扩大,医保患者的满意率成为卫生行政部门监管医院的考核内容之一，而医保患者对于结算准确和速度的要求也是满意率调查的重要考量。本文借助国家卫计委提倡“改善医疗服务擂台赛”的东风，在医院医保办内部开展 PDCA 循环，旨在优化流程，提高效率，从每个细节做起，推动医院服务改善。问题聚焦〉〉2025 年底，住院处结算人员向我科提出医保审核清单更改过多过频繁，计算错误过多，导致收费处医保结算部门“重结率”高，增加工作量和失误比率。医保患者费用结算环节包括：临床医师医嘱核对、网络员核算、医保办审核以及收费处结算。在整个结算流程中，收费处结算是最末端环节，任何环节的变更都会导致收费处的重新结算。因此，优化审核流程，提高医保办 “一次审核正确率”，能够提高医保费用结算效率和正确率，有效提高医保病人满意度。现状与原因〉〉医保审核操作法律规范是根据医保政策、物价规定、医政要求和出院诊断做好费用的审核，确保为医保患者及时准确的结算医疗费用。在审核时，医保工作人员根据出院明细清单和医保限适级别，查核出院诊断、医嘱明细、病程记录;必要时与医师和护士沟通，并将账目返回临床，由医师进行医保类别的调整，由护士进行费用明细的修改，并与患者或家属再次确认;遇到患者多次转科，需要多次与各科沟通并且多次返账调整。过多环节的调整增加了错误的几率，影响了结算的效率，一定程度上浪费人力物力，造成反复“拉抽屉”现象。为了提高工作效率，医保办全体人员经过多次讨论，决定对于提高“一次审核正确率”推行 PDCA 循环。首先，大家实行“脑力激荡”法，热烈讨论，充分发言，由记录人员认真梳理影响“一次审核正确率”的各个因素：一、人的因素1、临床端(1)电子诊断未能及时送达以及电子病历未及时填写，影响审核时医保类别的确认。(2)电子诊断证明书写不全面或不准确，影响审核时医保类别的确认和支付方式的正确选择。(3)主管医师在处理医嘱时，不即时调好医保类别，出院时统一调整导致遗漏，反复重审。(4)网络员在核对医嘱时，有费用计错情况，导致出院费用二次重审。(5)临床医师对于医保政策不熟悉、意识淡漠、推断错误或存在侥幸心理。2、医保办端(1)与临床科室沟通不畅，不能抓住问题的重点，未能全面和主管医师有效沟通。(2)对不常见的医保政策不...
