健康风险评估表 日期: 年 月 日健康风险评估调查表调查日期:□□□□年□□月□□调查员:______请在正确得答案后面 , 打 √ 。 1. 性别:① 男 ②女2. 出生日期:□□□□年□□月□□日3. 职业: ⑴ 农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑸办事人员与有关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其她劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员4. 文化程度⑴ 未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻讨论生及以上5. 婚姻状况⑴ 未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其她6. 身高: 厘米7. 体重: 公斤8. 您就是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动: ① 就是 ②否 9. 您就是否听说过全民健康生活方式日？①就是 ②否,请跳至题 11、10. 您能说出具体就是哪一天吗？□□月□□日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容: A、平衡饮食①就是② 否B、适量运动①就是② 否C、不吸烟①就是② 否D、不酗酒①就是② 否E、 保持心理平衡①就是② 否F、 保持充足得睡眠①就是② 否G、 讲究个人卫生①就是② 否12. 您认为不健康得生活方式与下列哪些慢性病有关: A、心脏病①就是② 否B、中风 ①就是② 否C、糖尿病①就是② 否D、肿瘤①就是② 否E、高血压①就是② 否F、高血脂①就是② 否G、超重、肥胖①就是② 否13. 您有下列哪些不健康得生活方式:A、食物种类较单一 ①就是② 否B、口味比较咸 ①就是② 否C、常常吃油腻得食品如红烧肉等①就是② 否D、蔬菜、水果摄入不够 ①就是② 否E、锻炼不够①就是② 否F、吸烟①就是② 否G、常常酗酒①就是② 否14. 与一年前相比,您得饮食结构有什么变化？(可多选) ① 无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果 ④注重粗细搭配 ⑤多喝奶或奶制品(酸奶、奶粉) ⑥ 常吃鱼、蛋、禽与瘦肉。 ⑦其她,请列出 15. 您就是否常常吃新奇水果(不包括罐头、果脯等加工后得水果)？ ① 每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃16. 您就是否常常吃新奇蔬菜(不包括腌、晒、泡制等)？① 每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃17. 您知道推举得成人身体活动水平吗？A、生活、出行加运动,每天至少运动 6000 步。①就是② 否B、每周至少 150 分钟中等强度有氧运动...
