附件 2:医疗保障基金结算清单一、基本信息姓名 性别 1 男 2
女出生日期—年_月_日年龄岁国籍（年龄不足 1 周岁）年龄—天民族 患者证件类别 患者证件号码职业 现住址省（区、市）市县工作单位名称 工作单位地址 单位电话 邮编联系人姓名 关系 地址 省（区、市） 市 县 电话医保类型 特别人员类型 参保地新生儿入院类型 新生儿出生体重克新生儿入院体重克二、门诊慢特病诊疗信息诊断科别 就诊日期诊断名称诊断代码手术及操作名称手术及操作代码三、住院诊疗信息住院医疗类型 1 住院 2
日间手术入院途径 1 急诊 2
其他医疗机构转入 9
其他治疗类别 1 西医 2
1 中医 2
2 民族医）3
中西医入院时间年—月—日—时入院科别 转科科别出院时间年—月—日—时出院科别 实际住院天门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病代码门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病代码出院西医诊断疾病代码入院病情出院中医诊断疾病代码入院病情主要诊断：主病：其他诊断：主证：定点医疗机构代码病案号定点医疗机构名称
医保编号清单流水号医保结算等 申报时间 年—月—日诊断代码计数手术及操作名称手术及操作代码手术及操 作日期麻醉 方式*术者医师 姓名术者医师 代码麻醉医师 姓名麻醉医师 代码主要：其他：手术及操作代码计数呼吸机使用时间天小时分钟颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟入院后 天 小时 分钟重症监护病房类型*（CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、RICU、其他）进重症监护室时间* （一年一月一日一时一分）出重症监护室时间* （一年一月一日一时一分）合计（小时）*输血品种 输血量 输血计量单位特级护理天数*____一级护理天数*____二级护理天数*____三级护理天数*____离院方式 1 医嘱离院 2
医嘱转院，拟接收机构名称拟接收机构代码3
转社区、转卫生院机构，拟接
