医疗机构炮制中药饮片备案补发表

附表 3医疗机构炮制中药饮片备案补发表医疗机构名称医疗执业许可证号社会信用代码注册地址炮制场所地址法定代表人炮制中药饮片负责人备案凭证编号备案日期炮制范围备案凭证遗失及登载遗失声明情况说明（盖章）年月 日联系人电话手机号E-mail备注1、本表供备案报送人提前准备资料用，请登录广州市食品药品监督管 理局网上办事平台进行报送。2、炮制范围栏填写中药饮片品种及其制 法（制法在中药饮片名称后用括号标注。