附表6附表 6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（重要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注• 2 •附表 6-2（二）提交文献、文献及上级主管部门意见申请变更登记提交文献、证件申请变更登记理由法定代表人签字.（重要负责人）里•年月 日医疗机构地址：电话：邮编：联系人：上级主管部门签署意 见年 月日（公章）附表 6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理告知编号：签字：年 月 日审查（调查、核算）人员意见签字：年 月 日-4 •附表 6-3-2（核对变更登记事项）登记号：核准变更登记事项名称：地址：法定代表人（重要负责人）：所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日局长核批签字：年 月 日• 5 -附表 6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文献、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字：年 月 日备 注• 6 •
