医院内科血尿酸增高临床思维诊疗指南VIP专享

血尿酸增高临床思维血中尿酸约 80%是来自体内嘌吟代谢的终产物，另约 20%来自含嘌吟的食物。嘌吟代谢过程中有多种酶的参加，它们的活性改变可影响尿酸生成。体内尿酸池 6 （女）〜12mg（男），每日更新约 1/2,故排出 6〜7mg, 1/3 由肠道排出（由细菌分解成氨），另 2/3 由肾排出。血中尿酸流经肾小球时完全滤过，在近端小管重吸收、分泌、分泌后重吸收，最终约有滤过的 6%〜lo%的尿酸排出。当尿中排出尿酸超过 7mg/d 时，称为高尿酸尿症。虽然可用吡嗪酰胺试验和丙磺舒试验区分肾小管受损害部位，但临床并不常用。尿酸与肌酐清除比约为 7%— 12%,如低于 7%,可能有容量不足，大于 12%可能有容量扩张。当近端小管尿流量下降时，反回弥散增加，可使血尿酸增高。尿 pH 下降时，尿酸溶解度下降，易析出形成结石。各种酸中毒，尤其是有机酸酸中毒，血尿酸易升高；而碱中毒时，则常有细胞外液减少，使血尿酸也升高；糖尿病时，常有血尿酸降低。女性激素使血尿酸降低，故女性血尿酸低于男性，但绝经期后，血浓度可接近男性。影响尿酸代谢的药物甚多，如水杨酸、匹嗪酰胺、呋塞米、嚷嗪类利尿剂、甘露醇、乙醇等均可使血尿酸增高;而丙磺舒、造影剂、苯溴香豆酮（痛风利仙）和别嘌吟醇，可使尿酸降低。虽然男性与女性的最高值可达 420 M mol/L 与 360 Mmol/L,但正常人血尿酸超过 390 ^mol/L（6.5mg%）,可认为有高尿酸血症。当然，这个定义也随着认识的进步有些变动。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1.是否存在高尿酸血症要询问检验时的饮食状况，必要时要重复检验。2.是否存在各种可影响血尿酸浓度的因素（见概述中）。如有这些因素，则在去除后观察血尿酸浓度有何改变。3. 对可引起继发性高尿酸血症的疾病应予以鉴别，主要有尿酸生成过多和排泄减少。常见的有慢性肾功能衰竭、白血病、淋巴瘤及放疗、化疗后出现的肿瘤溶解综合征、充血性心力衰竭、高血压、冠心病、心肌梗死、肥胖、高脂血症、妊娠高血压综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮和其他免疫功能障碍疾病、铅和重金属中毒性肾病、乙醇中毒及各类酸中毒、使用嚷嗪类利尿剂等。故应询问上述疾病相关病史。4.原发性高尿酸血症中约 1%〜2%是因为酶缺陷引起的。如磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、次黄嘌吟一鸟嘌吟磷酸核糖转换酶活性降低或缺乏（Lesch-Nghan 综合征）、葡萄糖—6-磷酸酶缺乏（I 型糖原累积症）、谷酰胺磷酸核糖焦磷酸转移酶或黄嘌吟氧化酶活...