在场相关人员:入院诊断:不良事件情况事件发生场所，急诊 门修 一病区 二病区 医技部门 行政后勤部门 不鼠事件描述，不良事件类型（具体分类见附表）:不良事件发生对病人或家属的彩响三潜在不良事件 无损害 轻度损害 中度损害 重度损害 极重度损害事件发生后及时处理与分析L 立即通知人员—医生 护士 医技行政后勤家属或其他2
可能相关因素*个人 忽 没备设施不度 耗 材药品不匿 流程不理 工 作环境不但 其他 立即实行的措施「事件处理情况:不良事申囹价职能主管部门意见陈述
持续改进措施:报告时间:年 月 日 时 分报告人:2
性别* 男 女 4
病区 床号 病案号年 月 日整改后评价备注' 遇到各种意外事件造成患者严重损害、死亡的紧急情况（如意外坠楼
术中死亡，住院期间 意外死亡答｝,立即电话报告职能科室或分管院长
附表「医疗（安全）不良事件分类L 医疗处置事件『包括断针、牙位错误、种植体脱落-腔软组织损伤上严重漏诊、谡诊-治疗不 及时；错用药、多用药,漏用药；输厩反应
输血反应等’2＞意外事件，包括髭吞戒误吸' 跌倒、坠床烫伤自残、失踪、猝死等日京辅助诊查问题工包括报告错谡、标本丢失,标本错误
检查过程中出现严重弁发症等白4、手术相关问题
如手术患者、部位和术式地择错误-患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术 器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等’5
医患洵通，包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等
6、院内感染事件，L 麻醉事件：麻醉方式，部位、药品剂蛰错误等』E,药物事件，医嘱
处方、调剂、纶药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件
如治安事件，如偷窃、骚扰
侵犯、暴力事件等，10
医疗设新事件土设餐故障导致的不良事件
11，其他非上列导致医疗〔安全〉不度后果的事件
注，一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良
