在场相关人员:入院诊断:不良事件情况事件发生场所,急诊 门修 一病区 二病区 医技部门 行政后勤部门 不鼠事件描述,不良事件类型(具体分类见附表):不良事件发生对病人或家属的彩响三潜在不良事件 无损害 轻度损害 中度损害 重度损害 极重度损害事件发生后及时处理与分析L 立即通知人员—医生 护士 医技行政后勤家属或其他2 .可能相关因素*个人 忽 没备设施不度 耗 材药品不匿 流程不理 工 作环境不但 其他 立即实行的措施「事件处理情况:不良事申囹价职能主管部门意见陈述!持续改进措施:报告时间:年 月 日 时 分报告人:2.年龄m3.性别* 男 女 4.病区 床号 病案号年 月 日整改后评价备注' 遇到各种意外事件造成患者严重损害、死亡的紧急情况(如意外坠楼.术中死亡,住院期间 意外死亡答},立即电话报告职能科室或分管院长。附表「医疗(安全)不良事件分类L 医疗处置事件『包括断针、牙位错误、种植体脱落-腔软组织损伤上严重漏诊、谡诊-治疗不 及时;错用药、多用药,漏用药;输厩反应.输血反应等’2>意外事件,包括髭吞戒误吸' 跌倒、坠床烫伤自残、失踪、猝死等日京辅助诊查问题工包括报告错谡、标本丢失,标本错误.检查过程中出现严重弁发症等白4、手术相关问题!如手术患者、部位和术式地择错误-患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术 器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等’5.医患洵通,包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等.6、院内感染事件,L 麻醉事件:麻醉方式,部位、药品剂蛰错误等』E,药物事件,医嘱.处方、调剂、纶药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件.如治安事件,如偷窃、骚扰.侵犯、暴力事件等,10.医疗设新事件土设餐故障导致的不良事件。11,其他非上列导致医疗〔安全〉不度后果的事件.注,一、潜在不良事件:是指由于不轻易或及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情 况并未直正发生在病人身上土二,无损害:事件发生在痛人身上 F 但是没有造成任何的损害,三,轻度损害:事件虽然造成损害 F 但不需或仅需略微的处理或观察:如捏伤,擦伤等"四,中度损害:需额外的探视、评估,观察十但仅需要简单的姓理:如缝合、甲板固定、抽血 检查、包孔或止血治疗。五. 重度损害「除需探视、评估,观察外.还需住院、延长住院时间等特别处理.六. 极重度损害,造成病人永久残障或永久功能障碍。