基本情况姓 名 性 别 出生年月 身 高 cm 体重 kg 职业 常用电话 备用电话 家庭住址 紧急联系人： 紧急联系人电话： 全身健康状况:是否有下列疾病:□高血压 □心脏病 □糖尿病 □肾脏病□过敏性疾病 □艾滋病 □消化系统疾病 □血液病□肝脏疾病 □风湿病 □甲状腺病 □骨质疏松症□神经系统疾病□循环系统疾病□其他： □长期服用药物： □无以上禁忌(如有以上疾病史，请在前面打勾，并在下面具体描述目前控制情况，无以上情况则选择无以上禁忌。)是否服用过双磷酸盐类药物（如固邦、福善美等） □是□否是否作过颌面部放射治疗□是□否是否有夜磨牙习惯□是□否是否吸烟□是 每日 支 □否(本人承诺以上基本情况属实，由于隐瞒病情引起的不良后果由患者自己承担。）患者或监护人签名： 年 月日 口腔颅颌面种植手术同意书1. 种植治疗过程首先植入种植体，经过 3-6 个月后达到骨结合。根据患者自身及手术情况，愈合时间可能不同，再连接上部修复体，必要时还需对周围牙龈和骨组织做进一步处理。2. 种植手术在局麻下完成，术中可能有轻微痛苦或不适，希望能配合医生完成手术过程。3. 有关种植治疗的过程及修复方法已经有充分的了解，并接受拟实行的手术方案。在治疗过程中由于客观条件的限制，医生可根据实际条件改变手术方案甚至终止种植手术。4. 种植手术的成功与植入区的骨量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔或损伤邻近组织，或进入鼻腔、上颌窦、下颌神经管等，若出现上述情况可能出现下唇麻木或副鼻窦炎等并发症，有手术失败、种植体脱落的可能。5. 骨量不足需植骨（自体骨或人工骨）治疗时，可能因局部感染、排异反应等，造成植骨失败，甚至种植体脱落；植骨后，可能因局部受压、移植骨的重建等原因引起移植骨的吸收，植骨效果不佳，或需再次植骨可能。6. 术后可能因口腔卫生不良、牙龈炎、牙周炎、吸烟、酗酒或其它原因引起种植体松动脱落。7. 当种植体在骨内愈合不良或炎症感染时，医生可根据情况，决定取出种植体及实行必要的治疗措施。8. 前牙区植骨和种植修复后，有骨吸收的风险，可能造成牙龈退缩、牙齿颈部暴露种植体等风险，须定期随访观察，行针对性治疗。9. 种植体植入后一年内，由于种植体本身或医疗方面的原因造成种植体脱落，患者所付费用不予退还；但可在原部位免费种植一次。10. 患者应如实告知本人所患的系统性、器质性疾病，以免术中、术后发生与该疾病相关的并发症。...
