住院病历 姓名: 邓水娣 性别: 女 年龄: 74 岁 籍贯: 广东 职业: 务农 民族: 汉族 婚姻: 已婚 住址: 龙川县车田镇官天岭村 住院号: 142298 科室: 呼吸内科 床号: 2 床 病史陈述者:患者本人,可靠入院时间:2025、7、22 9:45 记录时间:2025、7、22 10:00主诉: 咳嗽,发热,纳差 6 天 现病史:患者 6 天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温 39、2 度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体温可临时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。 既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿 病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976 年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 系统查询:呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统:无心悸、胸前区痛苦、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、肝、脾肿大、发热、骨骼痛苦史。代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节痛苦、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。月经史:17 岁(34)/3031)49 岁绝经,既往月经基本规律,白带无明显异常。婚育史:适龄婚育,子女体健。家族史:否认家族遗传病史及特别传染病史,家族中无特别病史可询。体 格 检 查 T 37 ℃ P 74 次/min R 20 次/min Bp 116/85mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查合作,急性痛苦面容。 皮肤:轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点、皮疹、淤点及皮下节结。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑,有光...
