安徽省医疗机构制剂纳入基金支付范围品种名单（第二批）（试行）序号制剂 国家 代码制剂名称制剂类别剂 型 规格最 小 包 装 数 量最 小 包 装 单 位最 小 制 剂 单 位包装 材质委托 制剂 配置 单位 名称批准文号批准 文号 有效 期许可证编 号适应症/功能主治用法用量 执行标准儿 童 用 药老年患者 用药第三 方核 算成 本 （元）申报 时零 售价 格 （元）医保 支付 标准 （元）限定使用 医疗 机构1J341222022归红壮骨胶囊中 药 制 剂胶囊 剂0. 3g/ 粒50瓶 粒服 固体 药用 高密 度聚 乙烯 瓶无皖药 制字 Z2025 052025 年 4 月 28 日皖2025 07Z补益肝肾、强筋壮骨、 活血化瘀。主治肾虚 血瘀型股骨头缺血性 坏死、距骨坏死及月 骨坏死等骨坏死。服。一次 5粒，一日 3次；儿童 酌减，或遵医嘱。AHSY-ZJ(Z- 5)2025无无20.97 20.9719.太和县中医院2J341222023芪精胶囊中 药 制 剂胶囊 剂0.35g/粒50瓶 粒服 固体 药用 高密 度聚 乙烯 瓶无皖药 制字 Z2025 092025 年 6 月 29 日皖2025 07Z益气养阴、扶正固本。 用于气阴两虚型消渴 病，症见渴、多饮、 多尿、乏力、多汗。服。一次 5粒，一日 3次；或遵 医嘱。14 天为一疗 程。AHSY- ZJ(Z- 8)20252025修订无无21.15 21.1520.太和县中医院序号制剂 国家 代码制剂名称制剂类别剂 型 规格最 小 包 装 数 量最 小 包 装 单 位最 小 制 剂 单 位包装 材质委托 制剂 配置 单位 名称批准文号批准 文号 有效 期许可证编 号适应症/功能主治用法用量 执行标准儿 童 用 药老年患者 用药第三 方核 算成 本 （元）申报 时零 售价 格 （元）医保 支付 标准 （元）限定使用 医疗 机构3J341222025胆栀 清肝 丸中 药 制 剂丸剂每10 丸重 0.49g （60g/瓶）12瓶 丸服 固体 药用 高密 度聚 乙烯 瓶无皖药 制备 字Z2025 090 年备案制管理皖2025 07Z清热利湿，利胆退黄， 健脾、益气、养血。 用于慢性活动型肝炎 属中医湿热型 黄疸,症见肋痛苦、 尿黄赤、目黄、身困 重、不思饮食、大便 或溏或干、肝功能损 害显著（谷丙转氨酶， 谷草转氨酶和总胆红 素均升高）、舌红苔黄 腻、脉弦数。服。一次 20 g, 一日 3次。三个 月为一个 疗程。皖Q/WS- ZJ(Z- 011)292025修订无无30.30 30.3025.太和县中医院4J341222029复方 独活 ...
