附件 2广东省注销护士执业注册申请审核表姓 名:执业证书编号:材料编号:广东省卫生健康委员会制填表说明1. 此表由申请人或医疗卫生机构填写，医疗卫生机构及注册 机关予以审批。2. 用黑色或蓝色钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清楚。3. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。4. 如护士电子化注册系统中已有嵌入的申请表格，以系统为 准。广东省注销护士执业注册申请表姓 名―1-性 E「3 |-^|—11—11—| _近期小 2 寸 近照身份证号码IIIIIIII1现执业机构名称联系 人联系电话执业证书编号注册机关注册有效期被注销执业注册护士签字： 签字时间：年 月 日（备注：此栏非必填项，如是护士本人申请，则必须签字，并同时提交《护士执业证书》原件）执业机构 意见请注销原因：1―1 本人主动申请注册有效期届满未延续注册受吊销《护士执业证书》处罚护士死亡或者丧失民事行为能力受刑事处罚的负责人签字：印章年 月 日注册机关 意见见：准予注销注册不准予注销注册不准予注册理由：印 章年 月 日
