手术病人抗菌药物使用情况调查表

表 3-2手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）医院 抽样时间：20 年 月 日至 20 年 月 日 手术病人出 院人数病人所属科室： 病历号：序号：1基本情 亍况性别男/女 年龄 1—体重—Kg 入院时间年_月—日出院时间年_月—日2诊_断入 院1、2、3、4、5、6、出院1、2、3、4、_5、__ 6、__3过敏史无有（抗菌药品通用名：）4实验 室检 查用药 前体温（t ）:°C （Ml /DD）白细胞计数（WBC ）:（MM/IC）中性粒细胞（NEUT% ）：（M/DD）谷丙转氨酶（ALT）:（ MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/）D）肌酐清除率（GFR）:（ MM/DD ）降钙素原（PCT） : （MM/DD）脑脊液生化：糖 CL蛋白（MM/DD）病原学检测：1.未做 2.做（Ml/DD）：标本-（未检出/检出-菌）药敏试验：1.未做 2.做（MM/DD）：（相符/不相符）用药后 体温（t）： C（MM/DD）白细胞计数（WBC）： （Ml/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）肌酐清除率（GFR）:（ M/DD ）降钙素原（PCT）: （MM/DD）脑脊液生化：糖 CL用药后体温（t ）： C （ M/DD ）白细胞计数（WBC ）：（MM/IC）中性粒细胞（NEUT% ）：（M/DD）谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/）D）肌酐清除率（GFR）:（ MM/DD ）降钙素原（PCT） : （MM/DD）脑脊液生化：糖 CL蛋白（MM/DD）5用药目的1.未用药 2.预防（△）3.治疗（）（感染诊断）6手术情况手术名称切类别：I/II/III手术开始时间：月 日 时分手术结束时间：月 日 时分术前初次预防用药时间：1. ＞1h; 2.切皮前 0.5-1h ; 3. ＜ 0.5hr ; 4.术前未用术后用;5.夹 脐带后用药；6.眼科滴眼＜24hr; 7.眼科滴眼＞24hr; 8.肠道准备＜24hr; 9.肠道准备〉 24hr;术中给药情况：1.追加;2.未追加7用药情况 （注射用药 请 同 时 写 清 溶 剂 名 称 及 用 量）（治疗在 上划预 防 在 △ 上划）药品通用名单次剂量给药 频次途径总用量起止时间（月日时分）△mm/dd hh/mm溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂累计使用抗菌药种天8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果治愈 好转 无效有 2 /无继发（医院）感染有/无使用抗真菌药 310用药 合理本 院适应证（如无适应证，不丰 溶剂 用药途径 云 增加毒性无协同作用 围手术期用药时间：术前早评价余下各项）药物选择 单次剂量巨换药品 联合用药［...