护理不良事件的分类与管理

护理不良事件的分类与管理一、安全 医院的服务对象是人，并且是病人，病人带着痛苦来到我们的服务场所医院，他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。安全是病人基本需要之一， 是护理工作的永恒主题， 是优质护理服务的基本要求， 更是护理质量监控和管理的核心目标。（一）中国患者十大安全目标 提倡安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措 。中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。1. 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。2. 严格执行在特别情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。3. 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。4. 严格执行手卫生法律规范，落实医院感染控制的基本要求。5. 提高用药安全。6. 建立临床实验室“危险值”报告制度。7. 防范与减少患者跌倒事件发生。8. 防范与减少患者压疮发生。9. 主动报告医疗安全（不良）事件。10. 鼓舞患者参加医疗安全。（二）病例 1. 输液床号错误 某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。护士要给病人解释、换液。+4 床药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg， 31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外，其他都一样。结果赔了对方 1000 块钱。2. 药物剂量错误 医生于下班前开具次日化疗医嘱， 书面：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08， ivgtt 24h 维持泵入”，电脑：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8， ivgtt ” 。药房发药 8 支（ 0.1/ 支），配药并使用 40ml 后被发现。进行处理，此时已经使用了近两个小时，这个过程经过了电脑班，药房、 T 班，次日治疗班， A2 班， A3 班、责任护士等，均未发现。3. 输血血型错误（及时发现） 医嘱输 O 型浓缩红细胞。执行：双人床旁核对并得知患者血型为 B 型，回查过程中，得到血库通知：患者血型鉴定有误，重抽血复查证实为 B 型。4. 压脉带未及时抽离事件 7 月 13 号， 16 点 45 分，患者入院。17 点，责任护士为患者先留置针静脉输液，但输液后，没有及时撤离压脉带。17 点 15 分，输液操作完毕十五分钟后，高年资护士巡视病房时，发现患者输液不畅，右上肢末梢皮肤发红，出现微紫，立即查看，发现患者右上肢还扎着压脉带，即予松下。17 点 30 遵医...