接受境外制药厂商委托加工药品备案表

接受境外制药厂商委托加工药品备案表编号:药品通用名中文：药品商品名英文：剂型规格包装规格加工数量委托方所在国家（地区）委托方名称地址受托方名称地址加工期限备注受托方（负责人签字）：公章：日期：此栏由省、自治区、直辖市药品监督管理局填写：备案日期：（签章）本备案表一式两份。承诺书委托方法定代表人：有效身份证件名称及号码：联系电话：受托方法定代表人：有效身份证件名称及号码：联系电话：承诺事项我（们）保证：1、遵守中国的法律法规及有关规定。2、所有资料真实有效，有据可查。3、委托加工产品不涉及侵犯他人合法权益。4、委托加工产品全部出，不在中国境内销售。5、如有违规行为，同意承担相应的法律责任。受托方法定代表人签名：（企业盖章）年月日本承诺书应由受托方法定代表人签署。委托他人签署的，应出具由法定代表人 的有效委托书。