新冠肺炎病例个案调查表

附件 3-1新冠肺炎病例个案调查表问卷编号：身份证号：一、基本信息1.姓名：2.性别：男 女3.是否为境外输入病例：是 否如是，请填写以下信息：入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：入境前途经国家和地区： 国籍：护照号码：入境岸： 省 （请填写入境机场、车站或码头等）入境日期：年 月 日入境交通方式（航班号、车次、船号等）：4.身高：厘米（cm）5.体重：公斤（kg）1.新冠疫苗接种史：有 无若有，是否为境外接种：是否若是，接种信息来源：接种记录 回忆新冠疫苗接种剂次：第一剂接种日期：年 月 日疫苗生产单位：北京生物 BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.武汉生物 WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.北京科兴中维 SINOVAC康希诺 CanSinoBIO安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.美国辉瑞 Pfizer美国莫德纳 Moderna美国强生 Johnson&Johnson英国牛津/阿斯利康 Oxford University and AstraZeneca俄罗斯 Gamaleya其他不详第二剂接种日期：年 月 日疫苗生产单位：北京生物 BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.武汉生物 WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.北京科兴中维 SINOVAC康希诺 CanSinoBIO安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.美国辉瑞 Pfizer美国莫德纳 Moderna美国强生 Johnson&Johnson英国牛津/阿斯利康 Oxford University and AstraZeneca俄罗斯 Gamaleya其他 不详第三剂接种日期：年 月 日疫苗生产单位：安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.其他 不详一、病例发现与就诊2. 病例发现途径：主动就诊密接管理发现入境筛查人群主动筛查 不明原因肺炎、SARI 等监测发现其他8. 入院日期：年—月—日9.入院时症状和体征：发热：最高温度°C 寒战干咳咳痰 鼻塞流涕咽痛头痛乏力嗅觉减退味觉减退头晕 肌肉酸痛关节酸痛气促呼吸困难胸闷胸痛结膜充血 恶心呕吐腹泻腹痛其他10. 有无并发症：有 无如有，请选择（可多选）：脑膜炎 脑炎 菌血症 心、肌炎 急性肺损伤/ARDS 急性肾损伤癫痫继发细菌性肺炎其他11. 胸部 X 线或 CT检查是否有新冠肺炎影像学特征：未检查无 有如检查，检查时间 年 月 日12. 出院日期：年 月 日三、危险因素与暴露史13.是否为以下特定职业人群：否 医务人...