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排污许可证申请表单位名称：____________________________________________单位住所：____________________________________________生产经营场合地址：____________________________________法定代表人（重要负责人）：_____________________________环保联系人：_______________联系方式：_________________排放重点污染物及特性污染物种类：______________________一、申请持证单位基本情况所属行业□重点排污单位 □一般排污单位组织机构代码营业执照注册号法定代表人（重要负责人）联系方式序号重要生产设备名称规格型号数量12…产业政策符合情况对比产业指导目录进行自评估。重要产品及生产规模*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控公司，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼公司、水泥熟料生产公司、平板玻璃生产公司、城乡和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中解决处置单位、危险废物解决处置单位。*不够可另附页。废水治理设施解决能力（吨/日）重要解决工艺简述（空白处填写不完可附另页）（此处必填，没有废水解决设施的可不填）废气治理设施解决能力（标立方米/小时）重要解决工艺简述（空白处填写不完可附另页）（此处必填，没有废气解决设施的可不填）生产场地和排污口分布平面示意图*（此处粘贴或另行提供）（环评报告或验收报告中有这种平面图的，直接粘贴上去即可）*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。二、申请许可事项1、排污口编号类型（废水/废气）产污生产线地理位置排放去向*排放方式*经度纬度1填写废水（全厂废水，涉及生活污水和生产废水），废气接管公司填排入污水解决 厂 的 名称；直排公司填排入外环境水体的名称连续或间歇2…2、污染物排放浓度排污口编号污染物名称国家或地方污染物排放标准执行的污染物排放浓度限值名称浓度限值1COD（毫克/升）（污水接管标准）标准浓度特别行业的填写相应浓度限值氨氮（毫克/升）…2污染物 1污染物 2污染物 3……*废水排放去向：接管公司填排入污水解决厂的名称；直排公司填排入外环境水体的名称；*排放方式：间歇排放或连续排放。3、排污单位废水污染物申请排放量单位：吨/年污染物名称申请排放量排污权确权量根据国家和地方重点污染物总量控制规定规定的削减量和时限*废水排放量（吨/年）COD（吨/年）氨氮（吨/年）总氮（吨/年）总磷（吨/年）…4、排污单位废气污染物申请排放量单位：吨/年污染物名...