新版放射诊疗许可申请表

申请类别:申请项目 申请单位（盖章）申请日期陕西省卫生和计划生育委员会制附件 1新办证挽证设备变更放射诊疗许可申请表填表说明1. 申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2. 申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X 线影像诊断等。3. 凡文字后有者，应当在相应项目后的方框中打 J。4.射线装置的“重要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。5. 非密封型放射性同位素工作场合级别根据国家有关标准拟定，工作场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。6. “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当根据有关标准计算得出。7. 本表以及提交的其他资料用 A4 规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。申请单位应提交的资料1. 《医疗机构执业许可证》或《设立医疗机构批准书》（复印件）共 页2. 放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表共 页3. 大型医用设备配置许可证明文献（复印件）共—页4. 本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件）共—页5. 新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文献（复印件）共 页放射诊疗许可申请表医疗机构名称经济类型地址邮 编组织机构代码联系人电 话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数申 请许可项目放射治疗立体定向（Y 刀、X 刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钻-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断SPECT 影像诊断Y 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断其它 X 射线影像诊断射线装置装置名称型号生产厂家设备编号重要参数所在场合非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场合工作场合甲级（）级别（个数）乙级（）丙级（）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场合含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场合核素名称活度(Bq)活度测量日期注：填写不完的可另附表格。放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别工作科室...