老年人能力评估基本信息表 XXX 养老院老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1 评估编号□□□□□□□□A.1.2 评估日期□□□□年 □□月 □□日A.1.3 评估原因1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □A.2 被评估者基本信息A2.1 姓名A2.2 性别1 男 2 女 □A.2.3 出生日期□□□□年 □□月 □□日A.2.4 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5 社保卡号□□□□□□□□□A.2.6 民族1 汉族 2 少数民族_____ □A.2.7 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不祥□A2.8 宗教信仰0 无 1 有_____□A.2.9 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □A.2.10 居住状况1 独居 2 与配偶/伴侣居住 3 与子女居住 4 与父母居住 5 与兄弟姐妹居住6 与其他亲属居住 7 与非亲属关系的人居住 8 养老机构□A.2.11 医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他_____□/□/□/□A.2.12 经济来源 1 退休金/养老金 2 子女补贴 3 亲友资助 4 其他补贴_____□/□/□/□A.2.13 A.2.13.10 无 1 轻度 2 中度 3 重度 □疾病诊断痴呆A.2.13.2精神疾病0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍□A.2.13.3慢性疾病 A.2.14 近 30天内意外事件A.2.14.1跌倒0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □A.2.14.2走失0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □A.2.14.3噎食0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □A.2.14.4自杀0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 □A.2.14.5其他 A.3 信息提供者及联系人信息 A.3.1 信息提供者的姓名A.3.2 信息提供者与老人的关系1 配偶 2 子女 3 其他亲属 4 雇佣照顾者 5其他 □A.3.3 联系人姓名A.3.4 联系人电话老年人能力评估表B.1日常生活活动评估表B.1.1 进 □ 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、...
