附件 3:排放污染物许可证申请表〔污水处理厂〕申请单位〔盖章〕法定代表人〔盖章〕申请日期##省环境保护厅制填表说明1、填写要实事求是,不得弄虚作假.填表企业对所填内容的真实性负责；2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清楚、工整、不得涂改；3、填写附表时如空间不够，可自行附页；4、申请书封面必须加盖企业公章与法人章；5、该表一式四份〔企业公章复印无效〕，省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县〔市、区〕环保局、申报企业各留存一份.企业承诺1. 所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任.2. 严格遵守《中华人民##国环境保护法》、《##省减少污染物排放条例》和《##省达标排污许可管理办法》〔试行〕等相关法律法规与规章的管理规定.法定代表人签字：年月曰一、申请单位基本情况表申请单位名称通讯地址邮政编码联系人职务联系已发排污许可证编号中控系统建设时间设计处理规模〔万吨/日〕投运时间实际处理规模〔万吨/日〕进出是否按要求安装在线监测设施并正常运行污泥产生量〔吨/年〕污泥处置方式、申请单位资源、能源指标消耗与污染物排放情况上年度实际运行情况实际处理规模〔万吨/日〕药剂使用量〔吨/年〕用电量〔千瓦时〕污泥产生量〔吨〕再生水实际回用量〔吨/年〕其它上年度污染物排放情况污染物名称排放浓度<水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm3>排放量〔吨/年〕排放去向排放标准浓度<水污染物 mg/L,大气污染物mg/Nm3>标准名称与其代码CODNH3-NSO2--NOx--三、污染物指标情况表本次申请指标上年度环境统计指标上次许可证核准指标污染物名称排放浓度<水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm 3>排放量〔吨/年〕排放量〔吨/年〕排放浓度<水污染物 mg/L,大气污染物 mg/Nm 3>排放量〔吨/年〕CODNH 3-NSO 2NO x四、环境保护行政主管部门审核意见
