电子病历质量评价标准科室：患者姓名：住院号： 主管医生:项目分值书写项目基本要求缺陷内容扣分标准病 案首页五分病案首页各项目填写完整、正确、法律规范门（急）诊诊断填写有缺陷0。5 分出院诊断填写有缺陷0。5 分主要诊断选择不正确3 分其他诊断未填写或填写不全或有缺陷1 分损伤中毒的外部原因填写简单0.5 分有病理报告但病理诊断未填1 分有药物过敏但首页选’’无“2 分科主任未审签或打印病历未手签字3 分副主任医师未审签或打印病历未手签字2 分主治医师未审签或打印病历未手签字2 分住院医师打印病历未手签字2 分手术名称栏未填写1 分手术名称栏填写有缺陷0。5 分手术级别选择不准确0。5 分除单列项目以外的某项填写有缺陷0。2 分/项入院记录十五分入院记录入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24 小时内完成。入院记录未在患者入院后 24 小时内完成；（以电子病历时限统计报表）1 分未按模板规定书写再次或多次入院记录单项否决一般项目一分一般项目填写齐全、准确。填写不法律规范或有缺陷0.5 分/项主诉分1。简明扼要,不超过 20 字，能导出第一诊断。2。主要诊断、持续时间，原则上不用诊断名称代替。主诉超过 20 字，未导出第一诊断2 分主诉不法律规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的1 分现病史八分1。现病史必须与主诉相关、相符.2。起病时间与诱因。3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘'’’）以示区别。6。一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等）。主诉与现病史不相关、不符合2 分现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因1 分部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚1 分/项缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1 分/项疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1 分/项一般情况未描述或描述不全1 分现病史明显的复制粘贴未作修改，出现严重缺陷5 分既往史分1。既往一般情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史.2。手术、外伤史，重要传染病史，输血史。3。药物过敏及食物过敏史。缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未做修改，阳性病史未体现1 分/项缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页不一致0.5 分入院记录十五分个人史一分1。记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，...
