皮肤科医疗质量单项扣分扣奖办法为了进一步加强质量管理，法律规范医疗行为，确保医疗安全，配合我科《皮肤科质量与安全工作记分管理办法》的贯彻实施。根据《医疗机构病历书写法律规范》和《博州人民医院医务科工作指控标准》等文件的精神，结合我科实际,制定医疗质量单项扣分扣奖办法如下：第一条 门诊病历、处方及申请单1、门、急诊病历书写不法律规范，签名不能辨认的；2、处方书写不法律规范的；3、特别病人及小儿输液未注明滴数的；4、申请单书写不法律规范，缺项目、缺诊断的。第二条 病案首页1、病案首页漏写或不法律规范书写诊断的；2、病案首页漏填病理或过敏药栏的；3、病案首页病案质量栏缺质控员手写签名的；4、病案首页无本院医生签名的。第三条 出院小结1、出院小结书写不法律规范或无手写签名的；2、缺病患入院时症状、体征的记录以及出院时该症状、体征的转归记录的；3、出院小结中未记录主要治疗方案及主要药物的；4、整段拷贝病历中的内容或者与诊断、治疗不相关的检验结果的;5、出院小结中漏记病理诊断或缺“追踪病检结果”的。第四条 住院志1、入院超过 72 小时上级医师仍未批阅大病历的(≥2 份则扣科室管理分 0.2 分)；2、病历缺门诊重要阳性检查结果，或书写不法律规范、不完整的；3、病历漏记或错记重要体征的；4、大病历书写不法律规范,主诉未导出第一诊断，未书写专科内容及诊断依据的；5、诊断书写不法律规范、不完整、排序存在缺陷，或者缺伴发疾病及并发疾病诊断的；6、与本次住院疾病相关的体检项目不充分的，与鉴别诊断有关的体检项目不充分的；7、无医师签名或无陈述者签名的。第五条 病程记录1、诊断依据记录不法律规范、不完整的；2、诊疗计划无针对性、无具体内容的；3、病程记录无手写签名或未如实记录病患重要体征，未及时记录病患病情变化的；4、阳性检查结果无分析及处理措施的；5、停止或更改医嘱在病程中无反应的；6、诊断不明确缺鉴别诊断和进一步具体检查意见的；7、病程中未反应会诊意见的；8、上级医师（含带教老师）未及时冠签的；9、上级医师及主任查房未能够按要求书写,无病情分析、无具体指导意见的；10、无术者术前查房或手术指征记录，或手术指征和治疗方案分析无针对性的；11、术前查房及探讨记录缺术前异常检查结果记录和分析，未记录所实行的诊疗措施的；12、术后首次病程记录或手术记录缺专科内容，漏记重要治疗及观察内容的；13、术后未连续书写三次查房记录(含一次上级医师查...
