给药错误事件分析一、给药错误上报情况2025 年第一季度共上报给药错误不良事件 9 例，其中一月份 3 例，二月份4 例，三月份 2 例。二、给药错误基本情况（见表 1）表 1 2025 年第一季度给药错误不良事件基本情况项目内容例数百分比班次白班 888.9%夜班111.1%时段 工作日 555.6%周末 444.4%发现时机 用药中 555.6%用药后 333.3%其他 111.1%发现人员 责任人 444.4%护士长 444.4%同事 111.1%医生 00%家属 00%病人 00%班次：白班发生率高于夜班 时段：工作日发生率高于周末 发现时机：用药中高于用药后三、给药错误事件引起的不良后果从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表 2。表 2 2025 年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计项目内容例数百分比患者症状体征无症状777.8%生命体征改变222.2%过敏反应00%发热00%肝肾功能损害00%对原患疾病影响不明显9100%病程/住院时间延长00%病情加重00%出现显著伤残或死亡00%处置措施停药333.3%换药333.3%给予相应治疗药物333.3%四、给药错误原因分析在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般情况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要原因，因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。（一）护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（见下图）图 给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较（二）护士因素分析在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为 20 人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素（见下图）。图 1 给错药物护士因素分析 （三）环境及硬件因素、管理因素（见表 3）表 3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计因素原因人次百分比管理因素对护士给药标准操作规程培训、考核不到位落实9100%对护士给药标准操作规程监管力度不足888.9%执行给药查对流程相关提示不足555.6%给药标准操作规程欠完善555.6%药品管理不法律规范222.2%用药相关知识培训考核不...
