老年人家庭适老化改造需求评估量化表（参考格式）评估员，评估时间：年 月 日评估编号：姓名性别联系电话出生年月身份诙号码居住地址住宅类型电梯房楼梯房平房60 岁及以上位联络人姓名关系联系电话一，身体状况评怙家中是否有行动不便的人，无有（ i 位自理能力完全自理基本宣理轻度依赖完全依赖健康情睨现患有疾病 !心脏病 高血压 低血压 糖尿病 痛风 胆固酵 白内障 帕金森症廿质疏松支气管哮喘老年痴呆 风湿性美节炎中风 其他曾经在家中跌倒过的案例无有（原因）进食完全自理基本自理轻度依赖完全依赖穿衣：包括扣蛆扣、拉链 及穿鞋完全自理基本自理轻度依赖完全依赖仪表,洗脸,航头、剃额完全自理基本自理轻度依赖完全依赖洗浴完全自理基本自理轻度依赖完全依赖如厕完全自理基本自理轻度依赖完全依赖走动（可用助行器）完全自理基本自理轻度依赖完全依戡上楼梯完全自理 基本自理轻度依赖完全依棘视力完全自理 基本自理轻度依赖完全依颠使用电话能自己打电话 能拨熟悉的电话 能接但不能打电话 不能使用电话服药能力能主动准确服药 能服用准畚好的药物 不能正确服药听力听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕鼻部流涕异常分泌物蜂出血痛苦嗅觉异常以塞/咽喉痛苦溃疡嘶哑 吞咽困难牙龈出曲味觉退钝 融齿义齿打鼾意识状况清醒 嗜睡 模糊情靖表现平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠决断与认知独立*合理井一贯性需要他人提示成指弓不能做任何决定参加的社会活动类型公园居家照料中心老年大学其他（注明）二、家庭成员评估子女是否在当地工作是否紧急情况能否联系到直系 亲属能否与家庭成员情感关系亲热良好-般冷淡有无照护者无有（）位照扩者是否有照护经验无有 尝日常护理 有 会专业级护理照护内容进食穿衣悦表洗浴 如厕走动服药其他照护时间全天 24 小时 半天 12 小时 上午 6 小时下午 6 小时不固定三、居家环境评估【请在对应的分数栏内打钩-分值越高,整体安全性及舒适性越好）（一）居家环境整体评估分数备注1231 不好 2 普通 3 匿好;聊光够明亮・,方便老年 人可以看清援内物品及家 具.通迫等位置1.白天需要开灯光才够明亮2.白天需要开灯光才够明亮’但通常 不开灯3.白天不需要开灯-照光就够明亮土屋内的电灯开关都有明 显的特别设计（例如』有 开关外环显示灯或萤黄贴 条）/1.无明显特别设计2.有明显特妹设计3.北线瑾度不会让老年人 感到眩晕或看不清物品位 置1.光线较弱*看不清物品2.光...
