职业健康协管排查个案信息表企业名称统一社会信用代码工作场所地址上海市区乡(镇、街道) 路号单位注册地址投产日期所属行业法人代表 姓名联系人联系电话在岗职工人数总人数:人;女职工人数人;其中,外委人员(劳务派遣人员):人。经济类型国有企业 集体企业 私营企业 联营企业 股份制企业 外资企业 港澳台企业 个体经济 其他企业用人单位规模大型企业中型企业小型企业微型企业生产产品主要原辅材料职业病接触职业病危害因素总人数:人;(包含《职业病危害因素分类危害因目录》中的所有危害因素接触情况)其中:素种类粉尘种类接触人数:人;及接触化学毒物种类接触人数:人;情况物理因素种类接触人数:人;附件 2放射性因素(电离辐射)接触人数:人; 生物因素接触人数:人;其他因素接触人数:人。职业病危害项目 申报情况有无职业健康 培训情况用人单位负责人:有无职业健康管理人员:有无接触职业病危害劳动者培训人数:人全部培训部分培训未培训近 3 年 职 业 病 危 害因素定期检测 情况均未检测;最近一次检测(评价)报告编号:对应的检测评价机构名称:如检测: 全部检测; 部分检测近 3 年 在 岗 期 间 职业健康检查情 况均未体检;最近一次在岗期间职业健康体检报告编号:对应的体检机构名称:如体检:全部体检;部分体检职业健康体检应检总人数:人;实检总人数:人用人单位陪同人员签字:协管员签字:排查时间: