护理病例书写表一般资料:所在科室：神经内科 _______ 患者姓名： ____________ 年 龄： 79 岁 床 号：12 床 住院号： 入院日期： 2025.5.18 诊 断：脑卒中 病例完成日期：2025.5.21 主诉：右侧肢体无力 2 月余现病史：患者 2 月余前起床时突发出现站立不稳，右侧肢体无力，伴有言语模糊不清，不伴有发热、头痛、无肢体抽搐，无意识障碍及大小便失禁，症状持续不能缓解，由 120 送至我院急诊，当时查体：神志清，精神软，言语模糊，中枢性面瘫，右上下肢肌力 0 级，右侧肢体针刺觉减退，左侧正常，右侧病理征可疑阳性。急查头颅 CT 示无出血，结合临床表现考虑“急性脑梗死”，符合静脉溶栓适应症，排除溶栓禁忌症，征得家属同意后予以阿替普酶 58.5mg 溶栓治疗，并以泮托拉唑针护胃及补钾等对症治疗，经治疗后上下肢肌力稍有改善，上下肢可床面平移，今为进一步康复于 2025.5.18 10.44 入院治疗。入院查体 T 36.8℃，P 63 次/分，R 20 次/分，BP 106/84mnHg，神清，精神可，言语不清，对答切题，左眼球结膜轻度充血，双侧瞳孔不等大，右约 1.5mm，左约2.5mm，对光反射正常，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体近端肌力 5-级，远端 4 级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧病理征阳性，左侧阴性。右侧肢体针刺觉减退。既往史：既往体质一般，预防接种史不详。我院住院期间诊断“双眼开角型青光眼”，曾予适利达眼水、真瑞眼水，现好转。既往有“慢性支气管炎、肺气肿”病史 3 年余，间断治疗，药物不能详悉；否认“糖尿病、高血压病、心脏病、肾病”病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，无输血史，否认食物药物过敏史，无中毒史，长期口服药物“艾司唑仑和阿普唑仑”。辅助检查：影像学检查：颅脑 MR 平扫：1.左侧基底节区急性梗塞灶；2 两侧筛窦、左侧上颌炎症。头颅 CT：1.左侧基底节区急性脑梗塞；2.左侧上颌窦炎。B 超：肝多发囊肿、二尖瓣三尖瓣轻度返流、左室舒功能减退、甲状腺多发结节、双侧颈动脉硬化、右侧小腿肌间静脉血栓形成考虑。实验室检查：血常规全套：红细胞 3.97*109 /L；血红蛋白 121 g/L；红细胞压积 36.7%； 中性粒细胞百分比 37.4%； 小生化+C 反应蛋白：总蛋白 57.7g/L;白蛋白 34.2 g/L;高密度脂蛋白 0.99mmol/L;粪便隐血试验（OB）-粪便常规、尿八样：均无殊。主要治疗及护理：1. 神经内科护理常规、Ⅱ级护理，鼻...
