药品抽样记录及凭证（正面/第一页）抽样任务：抽样编号：抽样单位：抽样单位联系电话抽样日期：年 月 日承检机构：药品通用名：药品商品名:药品上市许可持有人（含配制单位或产地）：药品上市许可持有人地址：所属省份：是否委托生产：受委托单位：被委托单位地址：被委托单位所属省份：剂型：包装规格：制剂规格：批号：效期：批准文号：生产日期：有效期至：年 月药品标示贮藏条件：被抽样单位：被抽样单位地址：被抽样单位社会信用代码/组织机构代码：被抽样单位联系人：被抽样单位电话：药品类别:~包括①中药材、中药例片；⑵药品制剂：化字药、抗生素、生化药、中 成药、生物制品；③特别药品：放射性药品、麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品； ④其他。抽样地点：包括①生产单位（车间，成品仓库，原料、辅料或包装材料仓库）；② 经营单位（药品仓库、营业场所）；③使用单位（药品库房）；④互联网（与线上一 致的线下药品仓库）；⑤其他。样品存放现场温度： °C 样品存放现场湿度：%样品内包装：抽样数量：抽样说明：抽样时，样品外包装无霉变、无破损、无水迹、无虫蛀、无污染。以上信息经双方确认填 写无误。药品抽样记录及凭证（背面/第二页）药品单价：药品总价：抽样编号：现场结算非现场结算持有人结算 其他结算支付单位：支付单位组织机构代码：支付单位联系人：电话：通讯地址：支付金额（元）：（支付后支付单位填写）支付日期：年 月日（支付单位印章）收款单位银行账户：收款单位开户行：收款单位提供票据：匚发票 收据（需加盖印章或指模）^POS 签购单其他（需加盖印章或指模）收款单位联系人：电话：其他说明：抽样单位经手人签名:抽样单位经手人电话:（被抽样单位印章）填写说明1. 收款单位应在规定时限内（结算截止日期：年 月 日）按要求开具相关票据，超出结算时限的，作为自愿放弃有关权利处理，视作无偿提供样品。2. 经当次抽检组织部门同意，抽样单位和被抽样单位协商一致，可采纳其他结算方式， 并应在其他说明中根据实际情况表述，可包括但不限于：结算方式名称、抵扣金额， 支付单位名称、地址和被支付单位账户与开户行（如涉及款项支付）等。3. 药品单价、药品总价、支付金额应准确填写，保留小数点后两位数字。注：本凭证一式五份，第一份抽样单位留存，第二份被抽样单位留存，第三份随检品送 承检机构，第四份送支付单位，第五份送收款单位被抽样单位经手人签名:承检机构经手人签名:
