Ｘ XXXX 医院营养病历姓名: 性别: 年龄: 籍贯:身高:160cm病区: 床号: 住院号:职业: 体重:54 ｋｇ工作单位:婚姻: 联系电话:家庭住址:入院日期: 出院日期:临床诊断:2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病２级 极高危经治医生:病史摘要:患者发现血糖升高 8 年余,视物模糊２年收住入院、患者于 8 年前体检时发现空腹血糖升高,静脉为8、5m ｍ ol／L,后经多次检查均高于正常值(具体不详),无明显口干多饮多尿症状,无明显体重改变,无脾气暴躁,无畏寒发热,无视物模糊及四肢末梢麻木,诊断为“糖尿病”,在当地医师指导下口服降糖药治疗至今,先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药,现用“格列美脲 4mg 1/日+阿卡波糖 50m ｇ 3/日"控制血糖,期间监测空腹血糖多在 8-９ mmol/L 左右,未测餐后血糖。2 年前无明显诱因下出现视物模糊,无四肢末梢麻木,一直未予重视,未积极就诊及治疗,今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症,来院就诊拟“糖尿病"收住入院、患者病来精神可,胃纳睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。既往高血压病史１ 0 余年,最高 150／100mmHg,一直口服“压氏达 5mg １/日”控制至今,平素血压监测均在１４ 0／90mm Ｈ g 以内,无头晕等不适、医嘱低盐低脂糖尿病软食,糖尿病健康宣教,甘精胰岛素针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4 ｕ,根据血糖调整剂量、压氏达 5 ｍ g 1/日控制血压,监测血糖、血压,阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子３０ ml 1／日与参麦 3 ０ ml 1/日改善循环等治疗、饮食习惯:以面米为主,无食物过敏史,略偏清淡,无其它特别嗜忌,无烟酒嗜好。营养治疗方案:(1)据患者身高、体重测得ＢＭ I 为 ２ 1。1kg/m ２,正常范围。患者目前住院以休息为主,活动量可,计算其热能及营养素,予热能２ 5K ｃａ l/kg/日,蛋白质供能占１ 5％,优质蛋白质占 50％以上、碳水化合物占 60％,脂肪占25％、需要热能 13 ５ 0Kcal／日,蛋白质５１ g,,碳水化合物为 203g,脂肪 38g,餐次按 1/5,2/５,２/５分配。(2)饮食宜清淡易消化,忌辛辣刺激油腻煎炸之物,控制食盐得摄入,食盐<3 ｇ/日、(3)多选用新奇蔬菜等,增加维生素及纤维素得摄入以增加饱腹感、在食堂订糖尿病 1 号餐。(4)营养监测:观察并记录进食情况,包括每天摄取得食物总量、品种,评估膳食中营养成分结构就是否合适,总热量就是否足够。营养治疗小结:患者 XXX,女,５ 4 岁,个体户,患者发现血糖升高８年余,视物模...
