门急诊病历督导分析

门急诊记录、急诊留观病历监督检查分析我院职能部门于 12 月 20 H 对门急诊记录.急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下:检查内容门诊病历封面完整率（包括姓名、年龄、性别、儿科患儿父母亲姓名、民族、婚否.籍贯、职业、住址、住院号.特别辅助检查的号码.药物过敏史等）＞ 就诊日期、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果.初步诊断.处理意见、医师签名.三次确诊率、书写干净、字迹清楚等，急诊留察病历重点检查病情记录.上级医师查房内容、处置、交接班等°患者姓名质控内容分数病例等 级基本信息主诉现病史 及既往 史体格检査辅助检 査结果初步诊断处理总见后续病 程门急诊病历内容存在问题汇总主诉病例特 点辅助检 査初步诊 断处理意 见后续病 程及转 归病历数 量（份）比例共检查门、急诊病历 5106 份，其中存在缺陷的病历 187 份。存在缺陷共 225 例次，病历合格率为 963%, 225 例次的缺陷分别为：病历 封而填写不完整 19 例次；主诉描写欠法律规范准确 11 例次；现病史不 完善，不能突出重点及反映病情特点 39 例次；体检过于简单，遗漏 生命体征（危重患者）和重要脏器情况描写 15 例次；未记录近期所做 的相关辅助检查结果 10 例次；未写初步诊断 9 例次；处理意见不写 或不完善 17 例次；三次不确诊 48 例次；急诊留察病历病程记录过于 简单 10 例次，危险症病人24 小时无上级医师查房记录 3 例次，处置 不够合理或不完善 5 例次，交接班不认真。重点不突出 5 例次，字迹 不清或无医师签名 25 例次。开处方或检查申请单不书写病历 9 例次 原因分析部份医师对门、急诊病历书写的质量要求未掌握或业务素养较差；质 量意识不强，未遵守诊疗规章制度；法制意识淡薄；门、急诊工作的 高时效性给繁琐的病历书写工作增加了一定的难度。整改措施1. 相对固定门诊医师，定期进行质量教育：由于参加门、急诊工作的 各科医师多实行定期轮换的方式，不能长期固定在门诊工作，使得门 诊医师流动性相对较大，部分医师对门诊、急诊病历的书写质量要求 未掌握，所以应加强岗前培训及定期质量教育。门诊医师以半年或一 年轮换一次较好，急诊科医师也应相对固定。2. 加强学习，提高业务素养：一线临床医师直接诊治病人、书写病历， 其素养和水平是医疗过程各环节的基础.医师素养提高是全面提高 医疗质量的重要的第一步。部分医师业务素养较差，质量意识不强, 书写...