职业暴露人员个案登记表 编号：一、基本情况1
姓名：__________ 2
性别:________ 3
工龄:________ 4
工作科室:___________________5
受伤日期:______年____月____日 星期______ 时间:__________ 6
发生地点:__________7
被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：□是 □否 如已注射请回答时间：□≤5 年 □＞5 年 □＞10 年8
职业：本院：□医生 □护士 □技术员 □清洁人员 □其他医务人员实习：□实习医生 □实习护士 □实习技术员进修：□进修医生 □进修护士 □进修技术员 9．发生地点：□病房 □治疗室 □污物间 □走廊 □其它___________二、暴露方式（一）、接触暴露：□皮肤 □眼 口口腔 □其它_____暴露接触的液体：□血液 □何种体液＊：_________ □其他液体量：□量小 □量大 暴露时间：□长 □短 （二）、锐器伤：锐器物种类：空心：□注射器针头 □头皮针 □输液器针头 □其它:_____________实心：□缝针 □手术刀 □剪刀 □血管钳 □玻璃 □其它:_____________2、受伤程度：□轻度(表皮刺伤未出血) □中度(皮肤刺伤有流血) □重度(深层刺伤大量流血)3、刺前锐器用途：□注射 □抽血 □抽体液 □测血糖 □伤口换药 □缝合 □切开 □剪断 □其它：_____________4、刺伤发生的操作环节：操作前：□去针帽 □上针头 □抽取药液 □套针帽/安瓿操作中：□穿刺时 □拨针时 □封管时 □缝合时 □标本注入试管时 □其它_____操作后：□针头套帽 □分离针头 □整理用物 □处理废物 □清洁锐器时 □其它5、受伤时有无穿戴防护用具: □有 □无 有请注明用具名称:___________(手套注明层数)（三）其他方式：□抓伤 □咬伤 □其他
