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8.职业暴露人员个案登记表

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职业暴露人员个案登记表 编号:一、基本情况1.姓名:__________ 2.性别:________ 3.工龄:________ 4.工作科室:___________________5.受伤日期:______年____月____日 星期______ 时间:__________ 6.发生地点:__________7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:□是 □否 如已注射请回答时间:□≤5 年 □>5 年 □>10 年8.职业:本院:□医生 □护士 □技术员 □清洁人员 □其他医务人员实习:□实习医生 □实习护士 □实习技术员进修:□进修医生 □进修护士 □进修技术员 9.发生地点:□病房 □治疗室 □污物间 □走廊 □其它___________二、暴露方式(一)、接触暴露:□皮肤 □眼 口口腔 □其它_____暴露接触的液体:□血液 □何种体液*:_________ □其他液体量:□量小 □量大 暴露时间:□长 □短 (二)、锐器伤:锐器物种类:空心:□注射器针头 □头皮针 □输液器针头 □其它:_____________实心:□缝针 □手术刀 □剪刀 □血管钳 □玻璃 □其它:_____________2、受伤程度:□轻度(表皮刺伤未出血) □中度(皮肤刺伤有流血) □重度(深层刺伤大量流血)3、刺前锐器用途:□注射 □抽血 □抽体液 □测血糖 □伤口换药 □缝合 □切开 □剪断 □其它:_____________4、刺伤发生的操作环节:操作前:□去针帽 □上针头 □抽取药液 □套针帽/安瓿操作中:□穿刺时 □拨针时 □封管时 □缝合时 □标本注入试管时 □其它_____操作后:□针头套帽 □分离针头 □整理用物 □处理废物 □清洁锐器时 □其它5、受伤时有无穿戴防护用具: □有 □无 有请注明用具名称:___________(手套注明层数)(三)其他方式:□抓伤 □咬伤 □其他 有无破损、出血:□有 □无(四)、请注明损害发生位置号码:________接触暴露面积:___________cm2 抓伤/咬伤伤口:___________cm三、暴露后处理:□未处理 □有处理1、刺伤/抓伤/咬伤处理:□挤出伤口的血 □消毒伤口 □用清水/肥皂水冲洗 2、皮肤/粘膜暴露:□清水冲洗 □肥皂水冲洗 □生理盐水冲洗 □其它:________四、暴露源情况(一)患者情况:患者住院号:____________ 性别:_____ 年龄:_____ 疾病诊断_______________病原体检测结果: 1. 乙型肝炎:HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg( ) HbeAb ( ) HbcAb ( ) HBV-DNA( ) 2.丙型肝炎:抗HCV( ) HCV-RNA( ) 3.梅毒: 4.其他:____________(二)暴露者本人既往检查...

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