住院病历质量评价用表（中医版）医院 科别： 病案号： 上级医师：主治〇、副高〇、正高〇 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案 首页 5 各项目填写完整、正确、法律规范 某项未填写、填写不法律规范、填写错误0.5/项一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不法律规范0.5/项 主诉 21．简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不法律规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史 81．起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14．疾病进展情况，入院前诊治经过及效果疾病进展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史 11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不法律规范0.5/项家族史 11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病家族中有死亡者，死因未描述；0.项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由及死亡情况或未记录父母情况5/项中医望 闻 切诊 1记录神色、形态、语声、气息、色象、脉象等望闻切诊有遗漏0.5/项项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由体格检查51．项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊...
