附表 2 2025 年生活饮用水卫生安全工作（二次供水）调查表供水单位名称： 供水单位地址： 供水单位负责人（法人）： 联系电话： 邮编：一、二次供水设施情况水源类型：市政水厂供水☐（为市级城镇☐县级城镇☐乡镇级政府所在地☐）企业自建供水设施供水☐ 村屯饮水工程供水☐ 村屯自建设施供水☐用水单位：居民小区☐ 宾馆、饭店☐ 机关企事业单位☐ 学校☐ 供水人口数（人）： 数量：☐个 设施构造：蓄水池+水箱☐个 蓄水池+增压泵☐个 增压泵+水箱☐个 蓄水池或水箱是否专用：是☐ 否☐ 蓄水池或水箱安全防护：有 ☐ 无☐ 水箱入口处上锁装置：☐是 否☐ 水箱下水管是否与溢泄水管直接连通：是☐否☐蓄水池周围10m内污染源：是☐ 否☐ 水箱周围2m内污染源：是☐ 否☐ 供水设施周围环境是否干净是☐ ☐否 排水条件良好，设施运转正常：是☐否☐二次供水工艺流程简图：二、清洗、消毒情况蓄水池水箱定期清洗消毒：是☐ 否☐ 清洗消毒记录：有☐ 无☐ 周期为：☐☐个月 蓄水池水箱是否实行消毒措施：否☐ 是☐，为机械投加☐人工投加☐ 机械+人工投加☐蓄水池水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：是☐ 否☐水质消毒剂：☐液氯 ☐漂白粉 ☐氯胺 ☐次氯酸钠 ☐二氧化氯 ☐臭氧消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□紫外线消毒□其它□ 三、卫生管理情况调查1、持有效卫生许可证：有☐ 无☐新改扩建供水工程项目经卫生审查验收：☐是 ☐否2、建立卫生管理制度：是☐ 否☐，设施定期清洗消毒制度：有☐无☐3、水污染事件报告制度：有☐ 无☐水污染事件防范措施：有☐ 无☐4、专兼职管供水人员：专职☐☐人 兼职☐☐人5、供管水人员健康合格证明：应持证☐☐人，实际持证☐☐人6、供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证☐☐人，实际持证☐☐人四、涉水产品情况调查1、涉水产品（输配水设备、水处理器及器剂）使用☐☐种，卫生许可批件有☐ 无☐,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号： 2、消毒产品使用☐☐种，卫生许可批件有☐ 无☐,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号： 使用的消毒剂是否符合要求：☐是 ☐否五、水质检验水质是否经过卫生或有资质部门☐是 ☐否日常检测项目符合卫生要求：符合☐不符合☐是否定期进行水质全面检验：☐否 ☐是，检验周期为：☐☐个月卫生或有资质部门水质检测报告：无 ☐有☐ 每学期☐次，合格：是☐ 否☐...
