医院感染个案调查表调查日期： 年 月 日科室： 病人姓名： 性别：□男 □女 年龄： 床号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 入院情况：□危 □急 □一般入院诊断：1、 2、 感染部位：□上呼吸道 □下呼吸道 □血液 □消化道 □泌尿道 □皮肤与软组织□手术切口 (A 表浅切口 B 深部切口 C 器官或腔隙) □其他(注明部位) 感染诊断：1、 感染日期 年 月 日 （术后 天） 2、 感染日期 年 月 日 （术后 天）微生物送检：标本名称送检日期病原体名称敏感药物耐药药物医院感染与原发病预后的关系：□无影响 □加重病情 □促进死亡 □直接死因 爆发流行：□是 □否易感因素：□糖尿病 □肝硬化 □低蛋白血症 □肾病 □肿瘤 □冠心病 □免疫功能低下□放疗 □昏迷 □免疫抑制剂 □化疗 □哮喘 □长期卧床 □高龄>75 岁□透析 □激素 □WBC 计数＜1.5×109/L □抗菌药物大量应用 □营养不良□其他（ ）侵害性操作： □泌尿道插管 时间（ ） □动、静脉插管 时间( ) □气管插管 时间（ ） □气管切开 时间（ ） □使用呼吸机 时间（ ） □引流管：部位（ ）时间（ ） □胃肠道置管 时间（ ） □胸膜腔穿刺 时间（ ） □异物植入：部位（ ）时间（ ） □其他（ ） 手术名称 手术类型：□急诊 □择期手术日期： 年 月 日 手术持续时间： 时 分切口类型：□清洁 □清洁污染 □污染 手术医师姓名： 麻醉方法：□全麻 □硬膜外麻 □腰麻 □其他(请注明) 发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）抗菌药物局部应用情况：（名称 剂量×日次×天数 给药途径）雾化[ ] 膀胱冲洗[ ] 皮肤[ ] 五官[ ]主管医生： 监测者： 年 月 日
