居民健康档案个人基本信息表 篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2] 个人基本信息表 姓名： 编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：根据国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．诞生日期：依据居民身份证的诞生日期，根据年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）依次填写，如 19490101。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最终工作单位的全称；下岗待业或无工作经验者须详细注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教化所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写详细手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严峻的外伤经验。如有，应填写详细外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写详细输血缘由和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。 健康体检表 篇二：居民健康档案___个人基本信息表 编 号□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□ 湖南省保靖县居民健康档案 姓 性 现 住 乡镇(街道 建 档 个人基本信息表 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：根据国标分为...
