平舆县中心医院化疗协议书一、临床诊断：二、拟行化疗方案：三、拟行化疗方法： 静脉 动脉/介入 胸腔 腹腔 其它四、化疗的重要性：化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要方法，为目前癌症治疗三大有效措施之一。化疗不但能根治某些恶性肿瘤，而且与手术、放疗合理配合使用后，对目前大多数恶性肿瘤均能起到提高患者的长期生存、改善生存质量等作用。对于较晚期癌症患者，化疗也是非常重要的姑息治疗手段。五、化疗中可能出现的不良反应、并发症和其它意外情况，严重时危及生命：1、 一般毒性：听力减退、脱发、色素沉着，指甲变形、皮疹、粘膜炎、粘膜溃疡、发热、血栓性静脉炎，局部组织或器官坏死、流感样症状、放射反应重现、电解质紊乱、过敏反应（急慢性过敏反应）等。2、 消化系统毒性：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、肝功能损害，胰腺炎等。3、 血液系统毒性：由于骨髓抑制导致白细胞下降、血小板下降、甚至全细胞下降、局部或全身出血性改变、继发感染等。4、 泌尿系统毒性：血尿、肾功损害等。5、 心血管系统毒性：心律失常、心肌缺血，心功能不全、低血压等。6、 呼吸系统毒性：肺纤维化、通气不良、肺功能不全。7、 神经系统毒性：周围神经毒性及中枢神经系统毒性。8、 内分泌系统毒性：各类内分泌功能紊乱、肾上腺皮质功能减退、低血糖、高血糖、骨质疏松等。9、 免疫功能抑制。10、穿孔和梗阻：可因为敏感药物或疾病本身所致。11、远期的致畸、致癌作用。12、治疗后仍存在肿瘤不能控制及复发转移的可能。13、难以预料的其它意外情况。（副）主任医师 负责谈话医师 年 月 日――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 在签署这份化疗协议书之前。作为患者本人（患者委托人），医师已对我做了充分的、详细的讲解，我已经对上述化疗的不良反应。并发症和其它意外情况全部知晓，经充公协商、考虑，同意实施化疗，签字为证。 患者本人 患者委托人 年 月 日
