普通外科常见病病历书写及病程记录范例VIP专享

普通外科常见病病历书写及病程记录范例(一）1、急性阑尾炎主 诉 转移性右下腹痛伴恶心、呕吐 8 小时.现病史该患于８小时前无诱因出现腹部痛苦，初表现为上腹部隐痛，4 小时后痛苦逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约 20 ０毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来,睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常.2、病程记录何冰,女,３ 0 岁,该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐８小时于２００ 8 年０ 6 月１ 1 日入院。该病例特点:1、青年女性,起病急，病程短。2、该患者以腹部痛苦为主症，呈转移性右下腹部痛苦，伴有恶心、呕吐。3、既往:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。４、查体：体温３６、5℃,脉搏 80 次／min,呼吸 1 ９次/m ｉ n，血压 1 １ 0/７ 0mmHg。一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大.双肺呼吸音清。心律整,无杂音。专科情况：腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性,无肌紧张。莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音 3－5 次／分,未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。5、辅助检查：血常规(20 ０ 8—06-11):白细胞： 15、０×10 ９/L，中性粒细胞:７9、1％。病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别 1、胃十二指肠溃疡穿孔:病人多有溃疡病史，表现为突然发作得剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部 X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣.2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,痛苦向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。Ｂ超及 X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病:异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛,查体:下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断.初步诊断：急性阑尾炎治疗计划1、二级护理，禁食水.2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图（２小时内完成）。３...