清华大学科技成果处置审批表 （双面打印） 编号：成果名称技术领域共同权利人该成果是否存在清华大学以外的其他专利权人成果完成人请列出所有发明人完成人之外为成果转化做出贡献的人员成果完成人/转化人员是否含领导干部正处以上干部：报干部工作小组审议副处以上干部：报干部工作小组备案团队负责人院系联系方式团队联系人院系联系方式是否来源重大专项成果是否来自涉密项目□否 □是（请填写附表六）处置方式请选择其一：普通许可、排他许可、独占许可、权利转让、投资入股；针对许可方式可以进一步限定许可领域、许可年限、许可地域。技术受让方注明企业名称，可以选择既存企业或创办新企业（若未核准请注明）成果完成人与受让企业是否存在关联关系说明□ 无关联关系 □ 与作为合同相对方的自然人有亲属关系（包括配偶关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲关系或者姻亲关系）；□ 本人或亲属在合同相对方任职或者兼职；□ 本人或亲属（直接或间接、单独或联合）在合同相对方持有股份，未控股；□ 本人或亲属（直接或间接、单独或联合）在合同相对方持有股份，并控股；□ 本人或亲属通过协议等形式对合同相对方实施控制或施加重大影响；□ 其他可能影响交易公正性的关系评估价格仅评估项目填写评估基准日评估公司交易价格/所占股份股权管理公司收益分配方案及受奖人员贡献情况学校、院系部分：团队部分：请具体到个人；如有担任副处级以上领导干部人员请注明，并详述参加及贡献情况；如有成果完成人未签字，请说明理由。成果完成人意见：确认该项成果相关信息属实。该项成果处置对我校已签署的合同不会带来任何法律纠纷，对本讨论组以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。全体成果完成人同意该成果处置和收益分配方案。如存在关联关系，承诺与关联方的交易符合国家法律法规和学校各项管理规定，保证不从事不公正的关联交易，不损害国家和学校利益。成果完成人/转化人员签字：请所有人员签字年 月 日院、系（所）审批意见：经审核确认，该项成果相关信息属实，其处置已征得所有成果完成人同意，对本院（系）以后的技术研发、成果申报和推广应用不会产生任何不良影响。同意成果处置和收益分配方案。院系领导签字： （院系盖章） 年 月 日股权管理公司意见（入股项目）：签字：年 月 日成果与知识产权管理办公室意见：签字：年 月 日附表一：拟处置知识产权清单（请附专利证书，未授权请附受理通知书）附...
