XX.XX.XX 19:30 首 次 病 程 记 录 患者 XX, 男 ,XX 岁 , 以“车祸致全身多处外伤伴痛苦 2 小时”为主诉于 xx 年 xx 月 xx 日 xx 时平 车入院。患者缘于 2 小时前发生车祸 , 致全身多处痛苦 , 局部皮肤青紫 , 皮肤无破溃 , 感有胸闷 、 胸痛 , 右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形 , 右髋关节活动受限。即时无昏迷及头痛 , 无恶心、呕 吐 , 无心悸、呼吸困难 , 无腹胀、腹痛 , 无四肢抽搐 , 由 120 送入我院急诊科 , 门诊行胸部 CT 、 骨盆片示 :“1 右侧 6,7 肋骨骨折并气胸 ;2 右髋关节脱位”。门诊拟 :“1 、肋骨骨折并气 胸 ;2 、右髋关节脱位”收住我科。患者自外伤以来精神可 , 未进食 , 大小便未解。入院查体 : 发 育正常 , 营养中等 , 神志清楚 , 精神疲乏 , 痛苦面容 , 平车入院 , 查体合作 , 对答切题 , 全身皮肤及 粘膜未见黄染及出血点 , 未见肝掌及蜘蛛痣 , 全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部 及胸部检查见外科情况。腹平 , 无压痛、反跳痛 , 未触及包块 , 肝脾肋下未触及肿大 , 肝肾区无 叩击痛 , 肝浊音界正常 , 无移动性浊音 , 肠鸣音存在 , 肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理 性弯曲 , 双下肢无浮肿 , 生理反射存在 , 巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科检查 : 头 颅大小正常 , 无畸形 , 右颞顶部稍肿胀、压痛 , 未触及颅骨骨折征 , 右眼眶上方局部稍青紫、肿 胀、压痛 , 双瞳孔等大等圆 , 直径约 3mm, 对光反射存在 , 双下颌稍压痛 , 口唇无紫绀 , 颈软 , 无抵 抗 , 颈前部见多处皮肤擦伤痕 , 伤处触痛 , 颈静脉无怒张 , 颈动脉未见异常搏动 , 肝颈静脉回流征 阴性 , 气管居中 , 双侧甲状腺未 触及 肿大 。胸廓 对称 , 无畸形 , 多处皮肤擦伤痕 , 胸廓挤压征阳性 , 双肺呼吸运动稍急促 , 语颤正常 , 右侧叩诊呈鼓音 , 听诊明显减弱 , 心前区无隆起 , 心尖搏动位置 正常 , 心界无扩大 , 心率 72 次 / 分 , 律齐 , 无杂音。腰部见多处皮肤擦伤痕 , 明显压痛 , 拾物实验 阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕 , 伤处触痛 , 未触及骨折征 , 桡动脉搏动正常 , 右下肢呈肢屈曲 、 内收、外旋畸形 , 较左侧约缩短 2cm 。右髋部轻度肿胀 , 无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点 触压痛明显 ...
