从管理工效学谈意外事故的预防与 OSHMS 的持续改进1 前言 2025 年 7 月，济钢职业安全健康管理体系建立并运行，接连出现 2 次工亡事故问题到底出在哪里?到底怎样分析认识所发生的事故，应该做哪些预防工作呢?那种认为OSHMS 建立起来，事故就可轻而易举避开的想法，是不切合实际的。本文从管理工效学角度，分析济钢意外事故预防和 OSHMS 持续改进问题。工效学主要是讨论人、机器、环境这三者之间的相互作用，如何适当设计安排求得最佳的工作效果，同时，保证人的安全、健康和舒适。管理工效学是工效学的一个重要分支。它侧重讨论与管理工程学有关的工效学问题，从工效学的基本原则出发，以企业现场的作业者为中心，优化人、机、环境三者之间的关系。其目标是使管理系统在达到高效率、高质量的同时，安全可靠，保证人的健康、舒适、减少疲劳。2 意外事故产生的原因 事故的原因可以分为人的因素和物的因素。人的因素包括生理原因和心理造成的不舒适。疲劳、不适应，注意力不集中和松懈、麻痹所引发的不安全行为。物的因素包括机器设备、工具等的不安全，设施不善，工作环境不良，设苗布置不合理及防护用品方面的问题。事故发生的原因又可分为直接原因和间接原因。直接原因包括不安全的动作和不安全的工作环境两种因素;间接原因是指直接因素背后的个人心理因素。 2.1 直接原因 (1)不安全动作 ①违反操作规程;② 未能控制速度;③ 超载、误置;④ 捆扎不良;⑤ 工作姿势就位置不妥;⑥ 在移动设备上工作;⑦ 操作时不专心;⑧ 未使用保护装置。 (2)不安全的工作环境 ①设备、工具不完善;② 防护、保险、信号等装置缺乏戴有缺陷;③ 设计有缺陷;④ 设备布置不合理;⑤ 防护用品缺乏或有缺陷;⑥ 光线不足戴工作地点及通道情况不良;⑦ 劳动组织不合理;⑧ 没有耿缺乏安全技术规程、制度;⑨ 安全装置不当;⑩ 具他工作条件不良。 2.2 间接因素 ①作业者的身体状况，主要包括视力、听力和体力等;② 作业者的工作经验和年龄;③ 作业者的个人特质，包括情绪、智力等。 通常，一起事故的发生是多种原因依次作用就联合作用的结果。例如，某厂在用自卸汽车运残铁块时，当门型吊车吊着约 5 吨重的残铁块在距车厢底 20cm 处时，钢丝绳突然断开，残铁块砸在车箱底后部，车箱撅起，残铁块坠地，由于挂吊工提前爬到车厢内等候解绳，同残铁块一起坠地被残铁块砸死。分析这起事故产生的原因:(1)该挂吊工在残铁块还没有放稳的情况下提...
